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中医健康档案表格(含个案与随

访表)

1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表

□□□-□□□□□

姓名：编号

月龄满月3月龄6月龄8月龄

随访日期

1.中医饮食调

养指导

2.中医起居调

中医药健康摄指导

管理服务3.传授摩腹、

捏脊方法

4.其他：

下次随访日

期

随访医生签

名

2

3

4

运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）

家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□

日期儿童姓名:性年家长姓名:住址、电话责任医师

别龄

问1.问题：

题

2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

指

3.运动功法：

导

内4.体质调养：

容

5.健教处方：

6.其他方法：

日期责任医师

1.问题：

问

题2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；

5

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

指

导3.运动功法：

内

4.体质调养：

容

5.健教处方：

6.其他方法：

日期责任医师

1.问题：

问

题

2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

指

3.运动功法：

导

内4.体质调养:

容

5.健教处方：

6.其他方法：

责任医师

日期

1.问题：

问

题

2.中医体质辨识：主要：体质；次要：体质；倾向：体质；

6

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

指

3.运动功法：

导

内4.体质调养：