医院卫生院医保管理细则制度（汇编）.docx

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医院卫生院医保管理细则制度（汇编）

目录

TOC\o1-3\h\u26600医院卫生院医保管理细则制度（汇编） 1

7856一、总则 2

31787（一）制定目的 2

5809（二）适用范围 2

17645二、医保管理部门及职责 2

15552（一）部门设置 2

6631（二）职责细化 3

4098三、医保服务管理 3

12978（一）服务原则 4

29326（二）诊疗规范 4

22113（三）身份核实 4

12062（四）手续办理 5

3319四、医保费用结算管理 5

7469（一）结算规范 5

2425（二）拒付处理 6

24380（三）费用分析 7

31151五、医保监督与考核 7

21525（一）监督机制 7

4305（二）考核体系 8

23362六、医保政策宣传与培训 9

3250（一）宣传活动 9

19982（二）培训工作 10

12580七、附则 10

22992（一）政策冲突处理 10

21426（二）制度解释权 11

3408（三）生效日期 11

一、总则

（一）制定目的

为适应2024年医保政策的发展和医院管理的需要，加强医院医疗保险管理，规范医疗行为，保障医保基金安全、合理、有效使用，维护参保患者的合法权益，根据国家和地方必威体育精装版相关法律法规及医保政策，结合本医院实际情况，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院全体医务人员、行政管理人员以及参保患者。

二、医保管理部门及职责

（一）部门设置

医院设立独立的医保管理中心，作为医保管理的专门机构，配备专业的医保管理人员。

（二）职责细化

深入研究和贯彻执行医保政策，根据政策变化及时调整医院医保管理策略，制定详细、可操作的医院医保管理措施和具体操作流程，并确保其科学性和合理性。

定期组织医务人员进行全面、系统的医保政策法规培训，不仅包括基本政策内容，还应涵盖政策解读、案例分析等，提高医务人员对医保政策的理解和应用能力；同时，开展医保业务知识考核，确保培训效果。

积极主动地与医保经办机构建立良好的沟通协调机制，定期汇报医院医保工作情况，及时了解医保政策动态和工作要求，妥善解决医保工作中出现的各种问题，保障医院医保工作的顺利开展。

运用信息化手段和专业审核知识，对参保患者的医疗费用进行严格、细致的审核，包括费用明细、诊疗项目合理性等，确保费用的合理性、合规性以及准确性。

建立医保工作数据分析系统，定期对医保工作进行全面、深入的总结分析，通过数据挖掘发现问题和潜在风险，提出具有针对性和前瞻性的改进意见和建议，为医院决策提供科学依据。

三、医保服务管理

（一）服务原则

医务人员应始终秉持以患者为中心的服务理念，严格遵守医保政策和规定，为参保患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

（二）诊疗规范

在诊疗过程中，坚决贯彻因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则。医生应根据患者的病情实际需要，制定个性化的诊疗方案，避免过度医疗和不必要的检查项目。例如，对于常见疾病，应优先选择基本医保目录内的安全、有效、经济的诊疗方法和药品，严格控制医疗费用不合理增长。

充分利用医院的信息化系统，对诊疗行为进行实时监控和提醒。如当医生开具的检查或药品超出合理范围时，系统自动弹出提示窗口，要求医生进行合理性确认或说明原因，确保诊疗行为的规范性。

加强对病历书写的规范管理，病历内容应真实、准确、完整、及时地反映患者的病情和诊疗过程。包括症状描述、检查结果分析、治疗方案选择依据等，为医保审核和医疗质量评估提供可靠依据。

（三）身份核实

在患者入院时，严格认真核对参保患者的身份信息，通过人脸识别技术、身份证读卡器等多种方式，确保人证相符，坚决杜绝冒名顶替现象的发生。

在诊疗过程中，不定期再次核实患者身份，特别是在进行重要检查、手术或费用较高的治疗项目前，防止出现身份信息冒用导致医保基金损失和患者权益受损的情况。

（四）手续办理

优化入院手续办理流程，为参保患者提供便捷的服务。设立专门的医保入院办理窗口，一次性告知患者所需的材料和办理流程，减少患者等待时间和往返次数。同时，实现线上预约入院功能，方便患者提前安排就医时间。

规范出院手续办理，在患者出院前，及时准确地为患者结算医疗费用，出具详细的费用清单，并向患者解释费用构成和医保报销情况。确保医疗费用信息准确上传至医保系统，保证医保结算的及时性和准确性。

四、医保费用结算管理

（一）结算规范

医院应严格按照医保经办机构的规定和要求进行费用结算，建立完善的结算审核机制。在结算前，对每一笔医保费用进行再次核对，确