医学理论课件 经皮氧分压和二氧化碳分压能否用于组织缺氧的监测幻灯片.pptVIP

经皮氧分压和二氧化碳分压能否用于组织缺氧的监测?北京协和医院加强医疗科谢志毅导师刘大为教授组织缺氧的认识现状组织缺氧是休克的中心内容但是迄今为止没有统一的衡量标准，而能够用到临床的监测手段非常有限组织缺氧监测的必须内容1996年把组织缺氧定义为组织细胞存在利用氧减少而导致缺氧代谢的状态1、组织的灌注流量和氧合是否充足2、缺氧代谢是否存在组织缺氧监测是临床迫切需要众所周知，即便当全身循环和灌注指标已经达到正常时组织缺氧仍可能持续存在，因此需要把监测深入：整体——局部全身水平——组织、细胞、亚细胞组织缺氧监测的临床现状目前监测组织灌注流量和氧合是否充分的直接方法尚难以深入到组织水平反映缺氧代谢的指标如乳酸、碱剩余、胃肠粘膜内或舌下pH或二氧化碳分压等有各自的局限性和干扰因素本文将探讨经PtcO2和PtcCO2监测能否通过反映组织灌注和缺氧代谢两方面内容从而用于组织缺氧的监测原理和应用发展1954年Stow首次描述了CO2电极1956年Clark设计了O2电极1967年Evans首次证实了可用Clark电极经皮肤测量PO21972年开始临床应用最初主要是作为有创的动脉血气分析的替代工具血流动力学稳定时与动脉血气有良好的相关性也发现在危重症患者血流动力学不稳定状态下二者的相关性不好这期间在成人患者这项监测应用较多的领域是外科，被用于肢体血管病变的探查等在休克领域，在这项技术出现近30年间，恰逢脉搏氧饱和度监测和肺动脉导管技术广泛应用PtcO2和PtcCO2的决定因素和本质内涵在测定局部未加热条件下，从皮肤毛细血管中释出的氧绝大部分被周围组织耗尽，到达皮肤表面的氧量极少在测定局部加温时，毛细血管扩张，毛细血管血“动脉化”，同时皮肤角质层的脂质结构改变，利于氧释出而被检测到但是“动脉化”能消除组织代谢的影响，因此数值总是小于PaO2无休克的新生儿PtcO2数值与PaO2接近，而成人约低15－20％所以本质上这种方法测定的氧分压应视为局部加热下的组织PO2，而不是动脉血的PO2而在低灌注流量状态下，PaO2与局部加热下的组织PO2之间的差异进一步增加PaO2组织O2消耗量组织血流量PtcO2电极O2损耗量血色素含量局部温度监测部位氧解离曲线PaO2和组织血流量决定了PtcO2的绝对数值PtcO2的中心内涵是反映局部组织灌注水平和氧合程度细胞通过有氧代谢和无氧代谢均产生CO2并通过细胞间液向血液弥散即使因为呼吸衰竭PaCO2上升，组织内PCO2可能因此随之上升，但只可能大于PaCO2在低灌注流量的情况下，PtcCO2升高的原因是组织在缺氧时，细胞产生的大量H+与细胞内HCO3-结合产生CO2，而因为流量不足不能及时携带清除组织内的CO2所致PaCO2局部温度有氧代谢PtcCO2无氧代谢组织血流量PtcCO2的中心内涵是反映局部组织灌注水平和代谢水平（包括有氧或无氧代谢）休克状态下监测PtcO2和PtcCO2的原因氧债对机体的损伤一方面与氧债严重程度有关，另一方面与持续时间有关大量研究已经证明，当休克发展到已经出现脏器功能衰竭阶段时，休克复苏治疗就难以有效了因此，能够早期发现氧债存在的证据，特别是在机体代偿阶段，是休克监测和治疗研究的热点反映休克的传统指标不能及时、定量地反映组织灌注不足和细胞功能代谢障碍的程度传统指标不能反映脏器之间血流再分布的差异，反而可能掩盖发生在组织、细胞水平的缺氧很多研究表明休克时全身性指标不能准确反映局部组织低灌注和缺氧休克时血流再分布最早被分流的器官是皮肤、胃肠道和肌肉，是在休克时体现局部组织灌注的良好部位在休克时首先受到影响，在休克被纠正后最晚得到恢复观察这些部位的意义是：即便机体仍处于休克的代偿期，这些部位的血流灌注也会受到损害，而重建了这两处的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足不同皮肤部位的选择临床经验显示因为灌注不良常使肢端皮肤温度最先降低，提示全身不同皮肤部位对休克的反应具有差异性临床经常选择的部位是角质层相对薄、毛细血管网丰富的地方，如前臂内侧、腹股沟、大腿内侧、三角肌外侧等，近年出现了耳