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病历书写质控培训病历书写质量质控第1页

关于病历质控检验认知——强制性《医疗质量管理方法》第九条?医疗机构医疗质量管理实施院、科两级责任制。?

医疗机构主要责任人是本机构医疗质量管理第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要责任人是本科室医疗质量管理第一责任人。第十二条?…..成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要责任人担任…..医疗质量管理小组主要职责是:（科室质控管理法定内容）?

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第三十一条?医疗机构应该对各科室医疗质量管理情况进行现场检验和抽查,（医务科、质控方法定职责）建立本机构医疗质量内部公告制度,对各科室医疗质量关键指标完成情况给予内部公告。病历书写质量质控第3页

第四十四条?医疗机构有以下情形之一，由县级以上卫生计生行政部门责令限期更正；逾期不改，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任主管人员和其它直接责任人员，依法给予处罚:（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作；?（二）未建立医疗质量管理相关规章制度；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，造成医疗质量管理混乱；?

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所以病案首页信息质量成为各级质控关注焦点关于病历质控检验认知——必要性病历书写质量质控第5页

首页质控病历书写质量质控第6页

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正确填写首页前提：1、规范诊疗（ICD-10）2、规范地书写病历3.认真填写首页不漏项首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反应医院真实质量、才能取得合理医保付费；（编码进入DRGs后自动处理）病历书写质量质控第8页

一、基础项目二、关键制度三、内涵质量四、全病历逻辑性、一致性病历内容质控病历书写质量质控第9页

welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience请在此添加段落内容一、基础项目：1、病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者普通信息统计准确无误。2、修改时用双线划在错处上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，修改人署名。3.用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。急诊病历、病危患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间统计至分钟。

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普通项目中奇葩问题:出生日期:.12.28入院日期:.6.27病历书写质量质控第11页

消化内科:病案号389738输血红细胞悬液2单位血型填“6”（未查）输血反应填“3”（未输）Rh栏填“4”（未查）病历书写质量质控第12页

welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience请在此添加段落内容4.时限：表达医疗时效性指标入院统计24H内；首次病程8H内;主治医师查房48H内；病危病人24H内有高级职称查房；病危患者病程天天最少1次；病重患者病程最少2天1次；病情稳定患者病程3天1次；慢性病患者病程最少5天1次；抢救统计于抢救结束后6H内补统计并注明；病历书写质量质控第13页

新入患者1周内有副主任/主任医师查房统计；住院每超出1月应有副主任/主任医师查房；手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程统计；各种穿刺应于12H内统计；病程中医技检验汇报统计时间:普通检验统计分析在24H内完成，急查汇报随时统计院内会诊时间急诊10Min、普通48H；手术统计在术后24H内完成。病历书写质量质控第14页

一、病历中基础项目5、规范使用医学术语；字迹清楚，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整齐，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。6.各种统计应有书写医师亲笔署名，无摹仿或代替他人署名。非本院执业医师书写各种统计须经本院执业医师审阅、修改并署名。7、各种文书格式符合规范病历书写质量质控第15页

病历中基础项目（人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题……）等伴随电子病历系统自动质控等均能够最大程度得到改进。病历书写质量质控第16页

二、病历中关键制度1.首诊负责制度运行病历查转诊、转科统计是否完善病历书写质量质控第17页

关于首诊负责制:各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门急诊收到住院部科室患者，住院部各科室应严格恪守《首诊负责制》，如经会诊应转他科，也应完成首诊医师职责（入院知情同意、入院录、首次病程统计、会诊统计、转科统计），不能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗关键制度《首诊负责制》处理。