医学理论课件 医院内获得性肺炎（许飞）.PPTVIP

院内获得性肺炎诊断、治疗、预防许飞定义医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。HAP的临床诊断依据1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2发热。3肺实变体征和(或)湿性罗音。4WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。5胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。HAP的临床诊断依据以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。HAP的病原学诊断（1）确定：血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml(半定量培养++)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本≥103cfu/ml(+)；呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。HAP的病原学诊断（2）有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++)；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；入院3天内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320或间接荧光试验≥1：256或4倍增高达1：128。HAP的病原学诊断（3）无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(+++)生长；不符合确定、有意义标准中的任何一项。HAP的病原学诊断（4）HAP病原检查假阳性高：除呼吸道标本外常规作血培养2次，尤需重视半定量培养需参考细菌浓度，采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术，在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测。呼吸道分泌物：除奴卡菌、流感嗜血杆菌外临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。HAP的病原学诊断（5）HAP的暴发性发病：不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌HAP病情严重程度的评价危险因素：(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。(3)危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。HAP病情严重程度的评价轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。HAP病情严重程度的评价重症：(1).同CAP①意识障碍。②呼吸频率30次/min。③PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。④血压90/60mmHg。⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。⑥少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。(2).晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。HAP的抗菌治疗经验性治疗：(1)轻、中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。