食源性疾病监测 工作手册附表汇总.docxVIP

附录1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡

姓名：

性别：

出生时间： 年 月

证件类型：

证件号码：

现住址： 省 市 区/县

固定电话：

户口地址： 省 市 区/县

移动电话：

患者发病时间： 年 月 日

患者就诊时间： 年 月 日

主要症状：

全身症状： 皮肤和皮下组织：心血管系统： 消化系统： 神经系统：

发热□ 瘙痒□ 胸闷□ 恶心□ 头痛□ 复视□

寒战□ 烧灼感□ 胸痛□ 呕吐□ 眩晕□ 视力模糊□

乏力□ 皮疹□ 心悸□ 腹痛□ 昏迷□ 眼睑下垂□

脱水□ 出血点□ 气短□ 腹泻□ 抽搐□ 肢体麻木□

浮肿□黄疸□ 其他便秘□ 惊厥□ 末梢感觉障碍□

发绀□其他里急后重□ 谵妄□针刺感□

面色潮红□ 泌尿系统： 其他瘫痪□ 精神失常□

面色苍白□ 呼吸系统： 尿量减少□ 言语困难□其他

其他呼吸短促□ 背部/肾区疼痛□ 吞咽困难□

咯血□ 尿中带血□ 感觉异常□

呼吸困难□ 其他 其他

其他

其他症状：

主要体征：

实验室检查结果：

辅助检查结果（B超、CT或核磁等）：

主要诊断：

可疑病因：（可多选）

□与食品有关 □与饮用水有关 □与环境污染有关 □职业

□辐射 □不详 □其他

如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称：

上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）：

□疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释；

□病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释；

□同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平并且无法合理解释；

□存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。

医疗机构名称： 填报人： 填报日期：

附录1-3疑似食源性异常病例/异常健康事件会诊记录单

医院名称：患者病例号：

会诊时间：会诊地点：

参加会诊人员（姓名、职称）：

病例情况汇报

患者姓名:性别：出生年月：初诊时间：

病例诊治情况(包括主要异常症状、主要体征)：

实验室检查结果：

辅助检查结果：

流行病学调查结果：

会诊结论：