二甲复审三甲评审手册课件.pptVIP

评审手册（医疗组）

l1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。2.询问该病人的基本情况、诊断名称、入住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。

3.观察病历书写的基本情况l(1)整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。(2)错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。(3)病历排序正确。(4)医嘱书写清楚、准确。(5)实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。(6)上级医生修改病历时注明修改日期、签名。(7)主诊医生在病历中有审核、签名。

4.入院/转科l(1)在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的?(2)询问病人如何入院?1)该住院病人是否是转院的?记录在哪里可以看到?2)该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?记录在哪里可以看到?3)在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗?4)如何获取门诊病历/既往住院病历?5)如何分配病人的床位?6)若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?

4.入院/转科l(3)病人转入前需要了解哪些基本信息?(4)病人转院期间的安全由谁负责?(5)你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作?(6)病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊?(7)什么特殊情况下可以转科?(8)描述病人入院或转科流程。(9)病人转入前需要了解哪些基本信息?

4.入院/转科l(10)你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调?(11)医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别?(12)病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得?如何获得?(13)该病人是否是再次入院?是否有书写再次入院记录，是否符合要求?

l5.有无既往用药情况的记录?尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明?6.在哪里可以看到病人的过敏史?观察是否包括食物与药物过敏。7.你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治?8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容?在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估?

l9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录?医院的制度对此如何规定?l10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗?如果采纳，这些报告会保留在病历中吗?11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么?12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与?

l13.首次评估在什么时候完成?14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱?是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱?15.新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流?16.入院后医生如何与病人或其家属沟通?沟通内容包括哪些?17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。

18.营养l1)有没有对新入院病人进行营养筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的?(2)如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请?(3)你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项?(4)什么时候需要请营养师会诊?(5)对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方?

18.营养l(6)营养师的会诊在哪里?(7)营养会诊的时间有何规定?(8)营养液开封后，如不能一次用完，怎么办?(9)饮食医嘱应考虑哪些需求?(10)观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。

19.康复。l(1)有没有对新入院病人进行康复筛查?记录在哪里?筛查的流程是怎样的?(2)如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请?(3)对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方?

l20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题?采取什么措施?21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题?22.在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估?23.你对病人进行健康教育吗?有证据表明你为病人提供了教育吗?

24.出院计划。l(1)对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。(2)出院计划包括哪些因素?(3)是否与病人/家属交流出院计划或所要转人的医院?

l25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗?26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU(重症监护病房〉病人的评估频率。27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次?

28.医嘱。l(1)假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理?(2)医院对口