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医保基金监管数字化应用——医保智律平台项目建设要求

1、项目概况

医疗保障基金是老百姓的救命钱，维护基金安全是医保工作的首要职责。XX省医保局多次强调，需要加快建设全领域、全流程、高质量、高效率的综合监管机制，内外结合，构建多方共治新格局，深化完善医共体行业自律管理，实现定点医药机构的自我约束、自我规范、自我管理，主动落实自我管理主体责任。同时医保基金监管涉及的对象多、范围广、链条长，尤其是涉及工伤、交通事故等第三方侵权致伤等医保不予支付的情况，仅靠医保部门用传统手段从数以万条信息中很难及时发现违法违规信息，存在较大风险隐患。需要切实推进多跨协同，通过大数据手段，开展跨部门数据共享、流程再造、业务协同，达到整体性治理。

XX市医疗保障局XX分局通过一期建立的区域医保行业智律平台，对区域内定点医药机构医保自律数据进行集成，形成区域内数字医保支撑数据库，归集医保、医疗、工伤、死亡、三方事故等跨部门数据并进行数据碰撞，及时发现查处第三方侵权致伤由医保支付的行为。本期将全面深化并提升医保行业智律平台的功能与效能，实现从单一的基金监管系统向全局性、综合性风险监管系统的根本性转变。通过一系列的系统升级与功能新增，包括驾驶舱系统的优化、线索预警机制的建立、风险防范模型的研发、自查自纠功能的完善、政策推送与学习宣教模块的搭建等，致力于构建一个功能齐全、智能高效的医保监管体系。这一体系将不仅提升医保基金的管理效率和监管精度，更能强化从业人员的风险防控意识和业务能力，推动整个医保行业向更加规范化、专业化的方向迈进。同时，还将注重自律与他律的有机结合，通过自查自纠机制的引入和政策推送的精准实施，构建行业内部自我约束与外部监管的有效衔接。

本项目的实施将全面加强医保行业的风险防控能力，为医保事业的稳健发展注入新的活力，推动整个行业迈向更加健康、可持续的未来。

2、总体架构

3、项目建设内容

1)日常监管扩面

开发各种风险预警模型，实现对医保运行各类风险的实时监测和预警，便于及时发现并处理潜在风险，为医保事业的健康发展提供有力保障。

2)侵权线索挖掘

搭建一套基于关键词的高效分析预警系统，帮助工作人员从海量的数据中，精准捕捉疑似医保侵权线索，会同公安、法院、司法等部门进行侵权线索确认。

3)自查自纠提效

搭建一套高效、便捷的自查自纠任务体系，实现任务的迅速下发、实时跟踪以及填报结果自动统计分析。推动医保业务的规范化管理，强化风险防控工作，确保医保工作的顺利进行。

4)政策文件下发

实现医保政策的快速下发，确保医疗机构自律规则能够及时得到调整和优化。推动医保业务的规范化管理，确保医保资金的安全与合规使用。

5)学习宣教在线

搭建一个全面、高效的医保宣传与学习材料管理模块，为从医人员提供便捷、实用的学习资源，提升他们的风险防控意识和业务能力，确保医保政策的准确执行，为参保人员提供更加优质、专业的服务。

6)公示信息查询

构建一个高效的信息公示模块。该模块将作为医保局与医药机构之间的桥梁，确保医药机构所关注的重要信息能够在第一时间得到公示，将极大地改善以往信息传递的滞后和不透明现象，有助于提升整个医保行业的公信力和服务效率。

7)一期业务贯通

需与一期开放的侵权线索接口对接，实现通过交易数据生成侵权线索，将交易数据直接添加进已有侵权线索。与一期开放的三方数据接口对接，实现通过身份证号可以查询用户在三方数据中的各类事故信息。

一期项目概况

医保基金监管在面对众多监管对象、广泛范围和复杂流程时，特别是在处理涉及工伤、交通事故等第三方侵权导致的伤害情况时，如果仅依靠传统的监管手段，很难从海量信息中及时发现违法违规行为，这无疑加大了风险和隐患。因此，跨部门协同合作和大数据技术的运用成为了解决这些问题的必要途径。医保智律平台（一期）以行业自律与大数据分析研判为突破口，全面优化医保基金监管流程。通过整合医药行业的医保自律数据和结算数据，与跨部门多源信息无缝对接，实现多跨协同和流程优化。平台运用先进的大数据分析技术，为风险防范和辅助决策提供有力支持，推动医药主体与医保监管部门形成紧密的自律合作关系。通过医保行业数据多源融合引擎、医保数据分析研判模型和风险智能控制模型，实现各部门数据的深度整合、精准研判，有效预防和打击第三方侵权行为，确保医保基金的安全与合规。不仅降低了医保基金的违规使用风险，还助力迅速追回被违规使用的医保基金，实现全面、整体性的治理，提高监管效率，并有效维护医保基金的安全和稳定，为医保事业的健康稳定发展保驾护航。

4.1技术框架

根据政府采购要求和目前软件系统主流的设计思路和方向，本系统总体设计要求如下：

系统采用B/S架构进行设计。

基于J2EE平台开发。

采用主流技术框架（Springboot、Mybatis、V