一例近端胃癌术后突发窦性心动过速的原因分析.docx

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一例近端胃癌术后突发窦性心动过速的原因分析

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1病史资料

患者男，59岁。30余年前无明显原因及诱因出现嗳气，无明显规律性腹痛，未治疗。3个月前常于餐后出现胃痛和剑突下烧灼样疼痛，尤以进食硬质食物和粗糙颗粒状食物为显著，饮水或进软食后疼痛消失或有明显缓解。1周前出现黑便，无恶心、呕吐，无腹胀，无发热及乏力，无尿频、尿急及尿痛，自服中药效果差。患者为行进一步诊疗来我院，门诊以“胃癌”收入院。自发病以来，患者神智清，精神可，进食可，睡眠可，小便未见异常，体重减轻约4kg。

既往无高血压病史，有5年冠心病史，无糖尿病史、无高血脂史、否认肝炎病史、否认结核病史、否认伤寒病史。否认外伤史。1995年在xx医院因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，1909年在xx医院因“胆总管结石”行“胆总管切开取石术”。无输血史，无药物过敏史。预防接种史随当地进行。患者入院后完善各项相关辅助检查。于2018年4月4日在全麻下行近端胃癌根治术＋空肠造瘘术。手术顺利，术后患者安全返回病房，SpO2100%，Bp120/70mmHg，P90次/分，R23次/分。术中出血约50ml,未输血。术后遵医嘱,给予足量营养支持，注意水电解质平衡，给予卡文及布利特肠外营养、头孢唑啉钠及左奥硝唑预防性应用抗生素抗炎、奥美拉唑制酸、溴己新静滴及雾化吸入稀释痰液、补液及对症支持治疗。告知家属按摩患者双下肢，防止下肢血栓形成，鼓励患者咳痰。注意心电监护各项指标及切口出血渗血等。2018年4月5日，患者突发心动过速，心率达到170次/分，鼻导管吸氧下的血氧饱和度为99～100%，不吸氧状态下的血氧饱和度为90%。患者未诉及心慌。给予可达龙和艾斯洛儿静脉注射。控制心率效果欠佳。后行CT检查，经CT检查示：吻合口水肿压迫心脏所致，遵医嘱给予5%糖盐水＋地塞米松15mg静脉输液，减轻水肿，缓解心脏压迫情况。听诊：双肺呼吸音正常。

2分析与讨论

2.1术后心率增高

2.1.1迷走神经对心率的影响

考虑到本例中的近端胃癌手术切除了单侧迷走神经，且患者有“胆囊切除术”和“胆总管切开取石术”手术史，并在两次手术中切除了迷走神经，可能对患者的心率有影响。分析原因：迷走神经主要通过其神经分支对心脏起作用，其结前纤维入心脏后在心内神经结换元。结后纤维是胆碱能神经元，结后纤维主要支配心脏中的窦房结、心房肌、房室交界、房室束和其分支的M受体。结后纤维表现为负性心脏活动，即降低心率，减少心输出量。正常生理状态下为心迷走紧张，即延髓内的心迷走神经元持续保持一定的兴奋状态。当迷走神经切断后，心迷走紧张对心脏的三负作用消失，随即表现为心率加快、心输出量增加。本例中的患者即符合此。

2.1.2心率增高的相关因素（1）手术在全麻状态下展开，血流动力学变化较大，尤其是高血压患者在术中麻醉后的血压有明显变化，增加手术风险。（2）患者术前的心脏指标异常，射血分数降低，心脏类基础疾病表明患者冠状动脉储备能力欠缺。（3）手术外科应激状态下，患者的心肌耗氧量明显增加，心脏出现失代偿状态。

2.2术后吻合口水肿

2.2.1吻合口水肿的原因吻合口水肿的发生率约为0.2～8.1%，是一种胃大部切除术后较为常见的早期并发症之一。吻合口水肿并非手术操作不佳或者术后护理不当所致，是由于综合因素导致的吻合口广泛组织水肿、充血导致的吻合口梗阻，是一种暂时性的水肿性梗阻，可经综合疗护消除水肿，解除梗阻。

2.2.2吻合口水肿的护理措施由于吻合口水肿为综合因素所致，因此多需接受综合护理。（1）卫生宣讲：责任护士介绍吻合口水肿的成因，争取患者信任，提高患者依从性。（2）保持持续有效的胃肠减压：定时用盐水冲管、疏通胃管、必要时同流洗胃，避免残胃常的食物残渣阻塞胃管、影响减压效果；观察、记录胃肠减压液的颜色和体量，固定胃管，避免脱落或扭曲。（3）营养支持：吻合口水肿性梗阻病人常无法进食，需接受营养支持治疗，应完成输食管护理；牢固固定输食管，避免其脱出、下移入肠腔；术后应每日用生理盐水冲管，避免堵塞；每日定时输食，保证输食液的温度和速度适宜。

2.3胃癌术后的常见并发症（1）出血，即术后不断吸出新鲜血液、24h未停止；术后24h内出血，多由于术中止血不彻底，术后4-6日出血，多由于吻合口粘膜坏死、脱落；术后10～20日出血，多由于吻合口缝线处感染或伤口裂开。（2）吻合口瘘。（3）术后并发肠梗阻。（4）吻合口水肿。（5）胃瘫。（6）倾倒综合征。（7）营养失调。（8）返流性食管炎。

2.4胃癌术后的常规护理（1）基础护理：密切观察患者的生命体征，控制患者的血糖和血压指标，指导患者科学用药，指导患者练习在床上大小便，避免术后尿储留。（2）饮食护理：指