流动儿童附件.docx

附件1

流动儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章）填报日期：

儿童

基本

信息

姓名

性别

出生日期

民族

公民身份号码

是否登记户口

是￡否￡

户籍地址

XX省(自治区、直辖市)XX地(市、州、盟)XX县(区、市、旗)+详细地址

现居住地

XX省(自治区、直辖市)XX地(市、州、盟)XX县(区、市、旗)+详细地址

共同居住人

父母双方￡父母一方￡其他监护人￡

居住登记

办理居住证￡暂住登记￡未登记￡

居住类型

自购房￡出租房屋￡其他￡

离开户籍地日期

年月日

来现居住地日期

年月日

监护情况

较好￡一般￡较差￡

父或母或其他监护人无监护能力￡父或母或其他监护人监护能力不足￡

无人监护￡

就学情况

学龄前￡小学￡初中￡高中￡中等职业教育￡特殊教育￡

无就学能力￡失学￡

就读学校

是否学校寄宿

是￡否￡

学业状况

在读￡辍学￡休学￡毕业￡结业￡肄业￡

健康状况

健康￡残疾￡重病￡慢性病￡心理/行为异常￡

免费接受基本公共卫生服务

0-6岁儿童健康管理服务

在户籍地接受￡在居住地接受￡未接受￡

0-36个月儿童中医药健康管理服务

在户籍地接受￡在居住地接受￡未接受￡

纳入医保情况

纳入户籍地医保￡纳入居住地医保￡未纳入医保￡

残疾类别

无￡视力残疾￡听力残疾￡言语残疾￡肢体残疾￡智力残疾￡

精神残疾￡多重残疾￡（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）

残疾等级

无￡一级￡二级￡三级￡四级￡

接受康复救助情况

是￡否￡

父母

基本

信息

父亲

母亲

公民身份号码

公民身份号码

联系方式

联系方式

户籍地址

户籍地址

现居住地

现居住地

其他监护人基本信息

姓名

与儿童关系

公民身份号码

联系方式

户籍地址

现居住地

家庭

生活

情况

家庭困难情况

无￡低保家庭￡特困家庭￡低保边缘家庭￡刚性支出困难家庭￡

防止返贫监测家庭￡其他￡

生活保障情况

无￡低保￡特困￡急难社会救助￡孤儿基本生活保障￡

事实无人抚养儿童基本生活保障￡残疾人两项补贴￡

生活无着流浪乞讨人员救助￡慈善帮扶￡其他￡

附件2

留守儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章）填报日期：

儿童

基本

信息

姓名

性别

出生日期

民族

公民身份号码

是否登记户口

是￡否￡

户籍地址

XX省(自治区、直辖市)XX地(市、州、盟)XX县(区、市、旗)+详细地址

现居住地

XX省(自治区、直辖市)XX地(市、州、盟)XX县(区、市、旗)+详细地址

监护情况

较好￡一般￡较差￡

父或母无监护能力￡受委托照护人照护能力不足￡

无人监护￡

健康状况

健康￡残疾￡重病￡慢性病￡心理/行为异常￡

免费接受基本公共卫生服务

0-6岁儿童健康管理服务

已接受￡未接受￡

0-36个月儿童中医药健康管理服务

已接受￡未接受￡

纳入医保情况

已纳入医保￡未纳入医保￡

残疾类别

无￡视力残疾￡听力残疾￡言语残疾￡肢体残疾￡智力残疾￡

精神残疾￡多重残疾￡（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）

残疾等级

无￡一级￡二级￡三级￡四级￡

接受康复救助情况

是￡否￡

就学情况

学龄前￡小学￡初中￡高中￡中等职业教育￡特殊教育￡

无就学能力￡失学￡

就读学校

学业状况

在读￡辍学￡休学￡毕业￡结业￡肄业￡

是否学校寄宿

是￡否￡

父母

基本

信息

父亲

母亲

公民身份号码

公民身份号码

联系方式

联系方式

户籍地址

户籍地址

现居住地

现居住地

父母双方同时外出

是￡否￡

父母一方外出、另一方无监护能力

是￡否￡

委托照护状况

有无受委托照护人

有￡无￡

与儿童关系

爷爷￡奶奶￡外公￡外婆￡其他

联系方式

受委托照护人姓名

公民身份号码

户籍地

现居住地

家庭

生活

情况

家庭困难情况

无￡低保家庭￡特困家庭￡低保边缘家庭￡刚性支出困难家庭￡

防止返贫监测家庭￡其他