先天性子宫峡部巨大憩室合并腺肌症腺肌瘤及憩室腔积脓1例.docx

?

?

先天性子宫峡部巨大憩室合并腺肌症腺肌瘤及憩室腔积脓1例

?

?

（郑州大学第一附属医院妇科450052）

R2【文献标号】A2095-7165（2015）08-0141-01

患者45岁，因“发热7天，发现盆腔包块2天”于2013年11月14日入院。患者平时月经周期30天，经期3-4天，月经量较多，经后偶有点滴暗褐色出血，无痛经及腹痛史。患者于2013年11月7日出现发热，最高39.5℃，阴道分泌物增多，以晚上为甚，暗黑色并伴有恶臭。患者足月顺产1子1女，人工流产3次，药物流产1次，10年前放置宫内节育器避孕，无剖宫产及腹部手术史。既往无腹痛症状，未作彩超等检查，无发现异常包块记录。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，容二指松，较多脓样分泌物，伴恶臭；宫颈光滑，大小正常，可见纳氏囊肿；宫体偏向左侧，平位，略大，质中，活动受限，轻压痛，子宫右侧可触及大小约130mm囊实性包块，与子宫粘连，不活动；左侧附件未触及明显异常。盆腔彩超示：子宫大小62mmx38mmx46mm，宫腔内可见节育器回声；子宫右后方混合性占位156mmx112mmx80mm（与宫体下段及宫颈关系密切），内及数处液性暗区，液性暗区与宫颈管相通。盆腔CT：子宫体积增大，盆腔囊实性占位，大小约109mmx139mm，与子宫右后壁及右侧附件关系密切，增强后病灶可见环状明显强化及强化结节突向囊内，囊性成分未见强化，子宫体积增大，子宫及直肠受压向左移位，诊断意见：考虑1.囊腺瘤,2.炎性病变,肿瘤标志物均在正常范围内（CA125：33.2u/ml，CA153：16.63u/ml，CA199:7.04u/ml，CEA：0.51ng/ml）。血常规：白细胞计数：13.8x109/L，中性粒细胞百分比：80.3%。术前诊断为：盆腔包块：1.右卵巢囊腺瘤,2.炎性包块,术前给予头孢曲松钠+奥硝唑Q12h静脉滴注抗感染治疗，于2013年11月26日全麻下行宫腹腔镜联合探查术，钳夹宫颈，见宫颈口有黄褐色脓液流出，探宫腔深度8cm，置入宫腔镜见颈管右侧壁有一细小孔道，有少量黄褐色脓液流出，宫腔形态及子宫内膜正常，可见一金属环位置正常，取出节育环。腹腔镜探查见子宫略大，偏向左侧，表面光滑。左附件未见明显异常，肠管与右附件粘连，分离后右附件未见明显异常。右侧阔韧带内可见约150mmx120mm包块，淡红色表面光滑，质稍软，穿刺抽出黄褐色脓液。分离阔韧带见肿块与周围结缔组织分界清楚，沿肿物表面钝锐性分离周围组织，见肿块底部与宫颈右侧壁相连，完整切除肿块，从宫口进入探针可从肿物切除处伸出到瘤腔，证实宫颈管与瘤腔相通。用0号微乔线缝合宫颈侧方漏口，关闭部分瘤腔，局部放置橡皮引流管1根。用肌瘤旋切器旋切取出肿物，旋切过程中见组织内有数个囊腔，有黑色粘稠巧克力样液，并可见肌瘤样组织。切除组织送快速病理回示：盆腔病变由梭形细胞及血管构成，局部见子宫内膜样腺体及陈旧出血，伴慢性炎。考虑平滑肌瘤及腺肌瘤。术后常规病理：盆腔病变由梭形细胞及血管构成。局部见子宫内膜样腺体及陈旧出血，伴重度慢性炎，局部表面可见子宫内膜样上皮覆盖。术后诊断为：先天性子宫峡部巨大憩室合并腺肌症腺肌瘤及憩室腔积脓。术后一周痊愈出院（手术照片附后）。

讨论

子宫憩室是一种极为罕见的子宫畸形,其诊断必需具备两个条件:（1）憩室壁由子宫内膜及平滑肌组织组成；（2）憩室与子宫腔相通。子宫憩室常因剖宫产后切口愈合不良所导致，临床上可无症状,但有时也可因子宫内膜表面积的增加而引起月经量的增多,或因经血淤积出现经期腹痛、经后淋漓不尽。先天性子宫憩室非常罕见，像本例先天性子宫峡部巨大憩室同时合并腺肌症腺肌瘤及憩室腔积脓的病例更加罕见，憩室所形成的包块大于正常子宫体的数倍。追问病史该患者近2年经量较前增多，应该是由憩室壁发生了腺肌症和腺肌瘤所致，但为何没有痛经症状以及正常宫体不发生相应病变的原因尚不能解释。患者憩室腔内感染积脓导致发烧，部分脓液能自宫颈口排出却没有向宫腔及盆腔扩散，提示该憩室的开口在子宫狭窄的解剖学内口以下。子宫峡部憩室的诊断，除了B超检查外,宫腔镜、盆腔CT以及MRI均有诊断价值，但最终诊断需要病理学的支持。此外,子宫输卵管碘油造影可明确诊断，但如果造影管跨越了憩室开口直接进入宫腔，造影剂不能进入憩室腔内，可能会造成漏诊，该例患者因合并感染不宜行此项检查。对子宫憩室的治疗主要根据其有无症状、憩室大小以及内膜情况而定。较小且没有症状的憩室一般不需治疗；较大且有症状的憩室应行手术切除修补治疗。一旦发现内膜有病变,而无法行憩室腔内膜诊刮,则以手术治疗为宜。

参考文献

[1]YangF,YangC.Twocasesanalysisofperticulumoftheuterusinpregnancy.ChineseJ