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二甲复审应知应会手册

目录

第一章等级医院评审相关政策………………

第二章等级医院评审方法………

第三章员工如何应对检查…………………..….

第四章医务人员重点记忆的内容………….

第一章等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务

能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周

期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳

的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满

意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫

生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会

实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人

权益。

（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员

素质。

第二章等级医院评审方法（追踪法）

一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持

续改进。

二、以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改

进。

三、新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平；（2）强调

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科室质量管理的作用；（3）质量监控指标数据的应用；（4）持续质

量改进。

四、方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员

访谈、明查与暗访等多种方式。

五、追踪检查法的操作：

（1）追踪患者、专项管理系统；

（2）员工参与为主；

（3）以开放式的问题发问；

（4）了解制度、流程与实际操作过程；

（5）确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度。

六、系统追踪

（1）评估组织系统、而非单一部门；

（2）评估医院内的团队协作；

（3）深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以

及他们所处的管理环境。

七、追踪过程

（1）住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者；

（2）选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服

务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问

题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织

系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关

文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。

八、追踪评价方法学

（1）是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务

的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，

并进行分析，提出工作

中存在的问题及改进方法。

（2）追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强

调患者安全及医疗质量的

持续改进。对某些特定的管理标准进