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二甲医院复审考核细则目录--第1页
目录
第一章医院功能任务1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求.1
（院办室牵头，医教科、护理部参与）
二、科学规范的内部管理机制4
（院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）
三、承担政府指令性任务7
（院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）
四、应急管理9
（医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）
五、临床医学教育及科研12
（医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源.14
(医教科牵头，院办室参与)
第二章医院服务17
一、预约诊疗服务17
(市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)
二、门诊流程管理19
(门诊部牵头，医教科参与)
三、急诊绿色通道管理21
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二甲医院复审考核细则目录--第1页
二甲医院复审考核细则目录--第2页
(医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)
四、住院、转诊、转科服务流程管理27
(医教科牵头，各临床科室、护理部参与)
五、基本医疗保障服务管理29
(医保办牵头，信息科参与)
六、保障患者合法权益30
(医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)
七、投诉管理32
(客户服务中心牵头，医教科参与)
八、就诊环境管理34
(市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与)
第三章患者安全36
一、确立查对制度，识别患者身份36
(门诊部、急诊科及各临床科室牵头)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤38
(急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.40
(各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求42
(院感办牵头,护理部、医教科参与)
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全43
(药剂科牵头，各临床科室参与)
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二甲医院复审考核细则目录--第3页
六、临床“危急值”报告制度45
(各医技科室牵头，医教科、信息科参与)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生46
(护理部牵头，各临床科室参与)
八、防范与减少患者压疮发生47
(护理部牵头，各临床科室参与)
九、妥善处理医疗安全（不良）事件48
(医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)
十、患者参与医疗安全50
(门诊部、各临床科室牵头，医教科参与)
第四章医疗质量安全管理与持续改进51
一、医疗质量管理组织51
(医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)
二、医疗质量管理与持续改进54
(医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)
三、医疗技术管理58
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