胃食管反流病的诊治.docxVIP

胃食管反流病（GERD）是由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病，包括反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）和Barrett食管。

胃食管反流病概述GERD是临床常见病，患病率随年龄增长而增加，男女无明显差异，欧美国家患病率约为10%～20%，亚洲地区约为5%，以NERD多见。GERD是以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病，主要损伤因素为胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶等反流物。

胃食管反流病发病机制抗反流屏障结构与功能异常：腹内压增高、食管裂孔疝、长期胃内压增高、贲门失弛缓症术后、某些激素、食物、药物等可损伤LES结构或引起LES功能障碍或一过性松弛延长，导致食管黏膜受到反流物损伤，从而引发GERD。食管清除作用降低：常见于导致食管蠕动异常和唾液分泌减少的疾病，如干燥综合征等，食管裂孔疝也可降低食管对反流物的清除作用，导致GERD。食管黏膜屏障功能受损：长期吸烟、饮酒、进食刺激性食物或药物可损伤食管黏膜屏障功能。

胃食管反流病的病理RE的组织病理学改变为食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成。NERD组织病理学改变为基底细胞增生、固有层乳头延长、血管增殖、炎症细胞浸润、鳞状上皮细胞间隙增大。当食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代时，称为Barrett食管，有恶变为腺癌的倾向。

胃食管反流病的临床表现食管症状：典型症状：反流和烧心，常发生于餐后1小时，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重，部分病人也可发生于夜间睡眠时。非典型症状：胸痛由反流物刺激食管引起，可能酷似心绞痛，GERD是非心源性胸痛的常见病因之一；吞咽困难或胸骨后异物感可能是由食管痉挛或功能紊乱所致，少数病人吞咽困难是由食管狭窄引起。食管外症状：由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等，严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。并发症：包括Barrett食管（有恶变为腺癌的倾向）、食管狭窄（食管炎反复发作引起纤维组织增生）、上消化道出血（食管黏膜糜烂及溃疡可导致）。

胃食管反流病的辅助检查内镜检查：是诊断RE最准确的方法，能判断其严重程度和有无并发症，结合组织病理学检查可与其他原因引起的食管炎及其他食管疾病相鉴别。内镜下RE分级（洛杉矶分级法，LA）分为正常、A级、B级、C级、D级。Barrett食管黏膜被化生的柱状上皮替代，呈橘红色，多位于胃食管连接处的齿状线近端。食管反流监测：包括食管pH监测和食管阻抗-pH监测，可用于评估症状与反流的相关性，提供反流的客观证据，是诊断GERD的“金标准”。食管测压：检测食管动力状态，可用于抗反流手术术前评估。食管钡剂造影：对诊断GERD的敏感性和特异性均不高，目前已不作为GERD的常规检查，但有助于排除食管癌等其他食管疾病。

胃食管反流病的诊断与鉴别诊断：RE诊断：有烧心和/或反流症状，内镜下发现RE。NERD诊断：有烧心和/或反流症状，内镜检查阴性，食管反流监测提示存在反流的客观证据，PPI治疗有效。拟诊：有典型反流和烧心症状。初步诊断：质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗，反流和烧心症状明显缓解。鉴别：GERD需与其他食管病变、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别，其引起的胸痛应与心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛相鉴别，还应注意与功能性疾病如功能性烧心、功能性消化不良等作鉴别。

胃食管反流病的治疗病人教育：LES结构受损或功能异常的病人，进食后不宜立即卧床，睡前2小时不宜进食，睡时可抬高床头；注意减少引起腹内压增高的因素，避免食用可诱发GERD症状的食物，慎用降低LES压力或引起胃排空延迟的药物，戒烟及禁酒。药物治疗：抑酸药：抑制胃酸为基本治疗方案，PPI是治疗GERD的首选药物，疗程4～8周，对于重度食管炎和合并食管裂孔疝的GERD病人，可适当延长疗程或增加剂量；P-CAB是新型抑酸药，疗程与PPI相近；H2RA抑酸能力较弱，适用于轻、中症病人，疗程8～12周。促胃肠动力药：可通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少胃十二指肠内容物反流并缩短其在食管的暴露时间，适用于轻症病人，或作为抑酸药的辅助用药。抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作的病人临时缓解症状。难治性GERD：是指双倍剂量PPI治疗8周后，烧心和/或反流等症状无明显改善，多种原因可引起难治性GERD，应根据病人具体原因调整治疗方案。维持治疗：可分为按需治疗和长期治疗，NERD和轻度食管炎病人可按需治疗，对于停药后症状很快复发且持续、重度食管炎、食管狭窄、Barrett食管病人，需长期治疗，PPI