对36例经皮肾镜碎石术后出血的观察及护理.docx

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对36例经皮肾镜碎石术后出血的观察及护理

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【摘要】目的讨论并总结经皮肾镜碎石术后患者出血的观察及护理对策。方法回顾性分析2014年1月~2016年1月在我科行经皮肾镜碎石患者312例的病历资料。其中有36例患者由于各种原因出现了术后出血，占11.5%。结果经积极治疗及护理，36例患者均治愈出院。结论做好对经皮肾镜碎石术后患者的观察，加强术后护理，对提高临床治愈率有重要意义。

【关键词】肾结石；经皮肾镜；术后并发症；出血；护理

清远地处粤北石灰岩地区，肾结石发生率很高，随着微创技术的快速发展，肾结石的治疗效果得到很大的提高，经皮肾镜取石术（PCNL）由于创伤小、效果好、术后恢复快而成为治疗上尿路结石的主要方法[1]，但术后出血是其手术的严重且常见的并发症之一[2]。如治疗和护理不当或不及时，则会影响患者康复，甚至会威胁到患者的生命。

我科2014年1月~2016年1月收治肾结石病人近500例，手术治疗300多例，其中经皮肾镜碎石取石术后并发出血患者36例，经过保守与介入治疗后，出血得到控制，患者均陆续康复出院，现将护理体会介绍如下：

1.资料与方法

1．1一般资料本组患者36例为研究对象，其中：男21例，女15例，年龄在44~66岁，平均年龄为(55±11)岁。合并高血压8例，糖尿病5例，肾功能不全1例，铸型结石4例。患者术前均经过行泌尿系B超、KUB、CT或IVP确诊，查凝血功能正常，无血液系统疾病，并纠正感染，控制糖尿病及高血压，无手术禁忌症。在硬膜外麻醉或全麻下行微创经皮肾镜碎石术，出现术后出血患者28例，其中男性19例，女性9例。

1.2手术方法根据患者情况选择硬膜外麻醉或气管插管全麻，麻醉后先取截石位，膀胱镜或输尿管镜直视下逆行插入输尿管导管至肾盂，留置导尿管，滴注入生理盐水形成人工肾积水为B超定位穿刺做准备。然后改俯卧位，腹下垫一枕，使腰背部抬高成拱形，B超定位下进行穿刺，穿中目标肾盏后，置入斑马导丝，由小到大扩张至所需的管径，建立经皮肾通道，留置操作鞘，放入肾镜至结石所在部位，用钬激光或气压弹道碎石。碎石结束后留置肾造瘘管及双J管，有利于尿液引流及结石排出。

1.3结果

312例手术患者中有36例出现不同程度的术后出血，其中13例术后尿管一直呈血性，7例活动后出血，5例排便后出血，2例拔除造瘘管时出血，1例出院后出血。其中24例经保守治疗，4例行介入栓塞治疗，并进行严密观察及护理后，出血均得到有效控制，出院随访半年均无再出血。

2.临床观察与护理方法

2.1观察生命体征术后6小时密切监测生命体征，如有脉搏增快、血压下降或血压不稳定、心慌不适、面色苍白等失血表现，及时报告医生并处理。

2.2观察管道情况由于术中碎石对粘膜的损伤及引流管和双J管的刺激，术后一般会有1~3天血尿，尿色由淡红逐渐转清。妥善固定管道，避免牵拉引起出血。观察引流液颜色、性状及量，如引出液呈血性或易凝集；颜色由浅变深；血尿持续时间长；引出血性液大于100ml/小时是出血的征象。早期出血须立即关闭肾造瘘管，使血液至肾、输尿管内压力上升，形成压迫止血状态，从而达到止血的目的[3]，禁止冲洗及抽吸肾造瘘管。若出血多行持续膀胱冲洗，避免血块堵塞尿管引起膀胱痉挛加重出血。肾造瘘管一般留置3~7天，观察造瘘口渗血渗液情况，拔管时如出现大出血，积极配合医生重置造瘘管或留置气囊导尿管，利用气囊压迫止血。

2.3实验室检查术后3小时、16~24小时分别抽血化验，观察血红蛋白及红细胞计数，动态评估失血情况及失血量。

2.4关注腰腹部情况PCNL术后大出血常形成肾包膜下血肿，可表现为患侧腰胀或伴有腹胀后腹膜刺激症状[4]，询问患者有无腰胀痛、腹胀等情况，观察术侧腰部有无肿块及肿块变化情况。

2.5术后指导术后绝对卧床休息3~7天，避免增加腹压的动作如用力排便、咳嗽，并禁止扭腰、抬臀等动作。术前做好踝泵运动指导，术后6小时即可进行，止方法简单易行，能有效改善下肢血液循环，并能减轻病人因长时间卧床产生的疲惫感。待尿液转清后可试行下床活动，但避免弯腰、提重物、剧烈活动等，告知患者如活动后尿液转红，应立即卧床并通知医护人员。指导进食含纤维素丰富的食物，以防便秘，如排便困难可使用开塞露通便，或遵医嘱使用缓泻剂，避免用力排便引发出血。

2.6选择性肾动脉栓塞护理短时间出血量大或出血时间长，经保守治疗无效者，行选择性肾动脉栓塞术。术后沙袋压迫右腹股沟穿刺点6~8小时，并观察有无渗血、皮下瘀斑及血肿，右下肢伸直制动24小时，观察右下肢血运情况及右足背动脉搏动情况。鼓励病人多饮水以促进造影剂排泄。

2.7出院指导留置双J管期间会用轻微血尿、腰胀腰