医学理论课件 休克的目标指导性治疗幻灯.pptVIP

休克的早期目标指导治疗谢志毅循环支持中的问题用什么指标判断治疗有效？是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？用什么指标判断治疗是否充分？是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？常用指标传统指标——新指标全身性指标——局部性指标循环指标——代谢指标床旁指标——实验室指标高技术需求——低技术需求Porter等的综述认为乳酸、碱剩余、pHi三个指标在创伤后24小时内如果不能都达到正常，至少应使其中一个正常Elliott的综述推荐了乳酸、碱剩余、pHi、动脉-静脉CO2差的正常简单、可靠、敏感、快捷为要求可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌预设不同目标的GDT以超正常氧输送作为目标超正常全身氧输送指数超正常全身氧消耗指数超正常心指数没有得到一致结果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率Heyland等回顾发现“以达到超常DO2、VO2、CI为目标的治疗方法，与标准治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益”Kern等16回顾了21个研究发现“当患者能够早期达到最佳目标，同时对照组死亡率20%，且治疗方案能够使治疗组与对照组间目标数值有统计学差异的情况下，超常值与正常值比较可以降低死亡率”“目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略”以其他PAC测量指标为目标正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差没有得到一致结果，2个大型研究没有显示改善死亡率Gore1987Tuman1989Guyatt1991Connors1996在外科、内科、以及AMI患者中应用PAC，或没有益处，或甚至可以增加死亡率Sandham20031994例年龄60、ASA危险分层III–IV级的手术患者，随机分组研究组术前放置PAC，对照组不放PAC，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施结果住院死亡率没有差异（7.8%和7.7%）6个月和12个月存活率没有差异急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异但PAC组的PE发生率显著增加（8%对0%）以全身性代谢指标作为目标传统指标＋血乳酸碱剩余显示出较好结果，但研究数量少规模小，干扰因素多Boyd等对高危险因素围手术期患者研究组53例应用多培沙明达到超常氧输送DO2I600，但是继续增加直到乳酸正常对照组54例采用常规治疗结果两组的血压、氧饱和度、血色素、PAWP数值无差异氧输送值为两组分别为399和597（P0.001）研究组死亡率下降75%(5.7%和22.2%;P=0.015)，并发症发生率显著降低乳酸的产生和清除不仅仅与缺氧有关，很多其他因素可以混杂其中洗出效应但大量研究认为乳酸及其衍生指标作为预后指标的作用较氧相关指标为佳，重复测量乳酸观察变化可以对治疗提供更及时客观的反映碱剩余也可以提示休克的严重程度和作为预后指标，但是其相关性似乎比乳酸差，且同样由于受到多种因素干扰以局部组织灌注指标为目标传统指标＋胃粘膜内pH经皮氧分压和皮下氧分压显示出较好结果，但研究数量少规模小，干扰因素多采用这两处观察的假设前提是：重建了这两处的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足pHi可以发现掩盖在正常全身性指标下的隐匿性休克状态能够在入院12-24小时内迅速纠正pHi的患者死亡率低由于缺乏有力的干预手段，大多数以pHi为目标GDT研究没有得到阳性结果但作为预后指标和在全身血流动力学指标乃至乳酸正常时发现内脏器官缺血方面仍具有临床价值早期目标指导性治疗2001年RiversEP，etal.NEnglJMed,Vol.345,No.19.November8,2001；1368-13771997.3——2000.3共263例严重感染或感染性休克患者入选标准满足2项SIRS标准在入急诊室后经过30分钟内补晶体液20-30ml/kg后收缩压仍≦90mmHg或乳酸