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2024X卫生院依法执业自查工作报告（完整版）

为深入贯彻医疗卫生行业综合监管制度，切实履行卫生院依法执业自我管理主体责任，规范医疗服务行为，保障患者健康权益，依据卫生健康相关法律法规及规章要求，我院严格依照《医疗机构依法执业自查管理办法》，全面落实依法执业各项工作，现将本年度自查情况详细报告如下：

一、机构执业情况

资质合规与校验

我院《医疗机构执业许可证》在有效期内，并严格按照规定按期校验。确保所有诊疗活动均在登记的执业地点开展，无异地执业等违规行为。

诊疗科目规范

严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，未擅自增设或变更诊疗科目。对新增诊疗技术和项目，均按照相关规定进行审批和备案，确保医疗服务的专业性和安全性。

名称使用准确一致

医院使用的印章、牌匾以及在医疗文书中使用的名称，均与核准登记的医疗机构名称完全相同，维护了医疗机构名称的统一性和严肃性。

人员聘用严格把关

坚决杜绝聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，建立了严格的人员聘用审核制度，在招聘环节对人员资质进行严格审查，确保所有上岗人员均具备相应的卫生技术专业资格。同时，不存在对外出租、承包科室行为，保障了医疗服务的整体性和规范性。

二、人员执业状况

医师执业管理

我院及村卫生室医师均按要求进行执业注册，取得合法有效的执业证书。在执业过程中，严格遵守执业范围和地点的规定，未从事本专业以外的诊疗活动，确保医疗服务的专业性和准确性。

护士及其他人员资质管理

护士注册取得执业证书，医技、药剂人员也通过相应的考核和评审取得任职资格。乡村医生按照注册的执业地点在村卫生室规范执业，为农村居民提供基本医疗和公共卫生服务。

继续教育与培训

重视医务人员的继续教育和培训工作，定期组织各类专业培训和学术交流活动，鼓励医务人员参加进修学习，不断提升业务水平和专业技能。确保医师、护士等专业技术人员按照要求完成继续医学教育学习和考核，为医疗服务质量的提升提供了有力保障。

三、规范诊疗方面

门诊管理规范有序

我院及村卫生室门诊登记、门诊日志健全，详细记录患者的基本信息、就诊时间、症状体征、诊断及治疗情况等，为患者的后续诊疗和疾病追踪提供了可靠依据。

医疗文书书写规范

处方书写严格符合《处方管理办法》的要求，内容完整、准确，用药合理，字迹清晰。病历等医疗文书按照规定妥善保管，建立了完善的病历管理制度，确保病历的真实性、完整性和规范性。

临床诊疗遵循指南与规范

临床诊疗行为始终遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和相关病种临床路径，根据患者的病情制定个性化的诊疗方案，确保诊疗过程的科学性和合理性。在治疗过程中，对抗菌药物、毒麻药品、激素等临床用药的使用严格遵循相关规定，做到合理规范，防止滥用和误用。同时，对静脉输液等治疗手段也进行严格把控，确保治疗的安全性和有效性。

院感防控与医疗废物处理

全面落实院内感染防控措施，建立了完善的院感防控体系，加强对医院环境、医疗器械、医务本页文本下载后.可删除复制编辑本页文本.下载后可删除复制编辑

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四、机构管理工作

制度建设与落实

建立健全了各项业务管理制度，包括医疗质量安全管理制度、医疗核心制度、绩效考核制度、药品管理制度、医疗器械管理制度等，并确保各项制度执行到位。成立了质量管理小组，定期对医疗质量进行检查和评估，及时发现问题并进行整改，持续改进医疗服务质量。

就医管理与服务

实行实名制就医，加强患者信息管理，保障患者就医安全和权益。按照有关规定开展绩效考核工作，建立了科学合理的绩效考核指标体系，将医疗质量、服务效率、患者满意度等纳入考核范围，充分调动医务人员的工作积极性和主动性。

药品与器械管理

从合法资质企业购进药品，严格执行进货查验记录制度，对药品的采购、验收、储存、调配等环节进行严格管理，确保药品质量安全。医疗器械执行进货查验记录制度，定期对医疗器械进行维护和保养，确保器械的正常运行和使用安全。执行基本药物制度并严格实行零差率销售，切实减轻患者的用药负担。及时足额拨付基本药物制度补助资金，保障基层医疗机构的正常运转和基本药物的供应。

放射诊疗管理

取得《放射诊疗许可证》并按规定校验，放射诊疗设备按规定进行检测，确保设备性能符合要求。放射工作人员按规定进行个人剂量监测和职业健康检查，加强对放射工作人员的防护管理，保障其身体健康。

五、疫情防控方面

预检分诊与监测

规范做好预检分诊工作，设置专门的预检分诊点，配备专业的医务人员和防护设备。对前来