预防PICC置管术中颈内静脉异位的常用方法.docx

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预防PICC置管术中颈内静脉异位的常用方法

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关键词：经外周静脉置入中心静脉导管；颈内静脉异位；预防；方法:经外周静脉穿刺的中心静脉置管是由外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插入，其尖端定位于上腔静脉的导管。具有操作简单、留置时间长、创伤小等优点，目前已广泛应用于临床。由于存在个体解剖学上的差异及其他因素，穿刺成功并不代表置管成功，置管过程中颈内静脉异位是最常见并发症，发生率为3.3﹪-12.3﹪[1]

1.与PICC置管术有关的血管解剖知识

PICC置管术经过的静脉为:经贵要静脉、头静脉或肘正中静脉穿刺→腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉。从解剖学上分析，锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处开放的角称为静脉角，左侧静脉角约为81.5°，右侧静脉角约为79.4°[2]。由于静脉角的关系，使临床PICC置管中颈内静脉异位时常发生。现将临床常用及便于操作的方法进行总结综述。

2.方法

2.1偏头压肩法:此法是临床最常用方法。但对颈部活动受限者不宜适用。操作方法：当操作者将导管送至15-20cm时，嘱患者头部偏向操作者，用下颌贴近肩膀，当操作者将导管送至长度超过第二肋时，可让患者头部转正。此法主要是减少颈内静脉角与同侧的锁骨下静脉汇合形成的静脉角的角度，压迫颈内静脉入口，让PICC管能顺利进入上腔静脉。

2.2超声探头按压法操作方法：操作者穿刺成功后，当导管送入15-20cm时，助手将患者置管侧锁骨上缘消毒后，戴无菌手套，在锁骨上缘内1／2段，用超声探头查找颈静脉，避开颈动脉，用探头压迫静脉，阻断导管从颈内静脉的通路，如颈内静脉横截面或纵截面可见强回声点或强回声线为PICC颈内静脉异位[4]，若反复送管造成患者的紧张感，以及血管内腔损伤，机械性静脉炎和血栓的发生率，增加了置管成功率。许丽霞等[3]，使用B超直视下探头压迫法与常规转头法能明显降低异位率，缩短置管时间，增加了置管成功率。

2.3小鱼际肌压迫法。操作方法：当操作者穿刺成功后，送管至15cm时，助手站于患者头侧，用手掌尺侧置于患者置管侧锁骨上窝，在颈动脉外侧1-1.5cm处，采用小鱼际肌垂直向内按压，按压力度以能阻断颈内静脉血流为度，至导管进入预测长度停止压迫柴长梅[5]等，通过研究表明简单的小鱼际肌压迫法可以提高准确穿刺置管成功率，减轻经济负担，适用所有患者。

2.4体位改良法（上臂上举法）

操作方法：当操作者穿刺成功后，送管至10-15cm时，嘱患者将手臂向头靠近，使穿刺侧上肢与躯干成钝角（90°-180°），再行送管。此方法主要减少了静脉角的角度，增加锁骨下静脉与头臂静脉的角度。王秀华等人[6]采用上臂上举法与躯干平行法，90例置管者无一例发生颈内静脉异位，适用于头颈转动受限者。

2.5深吸气联合前撤导丝法。此法应用的是导丝漂浮原理：锁骨下静脉血流速度高达1000-1500ml／min[7]；根据PICC导管前端材质轻而软的特点，前端顺回心血流量自然漂浮进入头臂静脉，减少颈内静脉异位发生。置管时导管异位入颈内静脉或对侧锁骨下静脉，给予拔出导丝4-10cm进行复位。周艳等[9]，使用前撤式送管法，在置管中有效提高了置管成功率。

2.6腔内心电图技术近年来，腔内心电图导管头端实时定位技术受到各国广泛关注，静脉系统内导管末端的位置可以通过导管自身作为一个腔内电极来检测获得，腔内心电图P波变化反映导管头端位[10-11]置操作方法：①穿刺成功后护士一边缓慢送管一边缓慢持续推注生理盐水，并根据心电图P波形态判断导管是到达的部位，当导管头端进入上腔静脉P波开始逐渐增高；进入右心房中部或下部，出现双向P波或者P波振幅回落；此时将导管回撤并保留在P波振幅的正向高峰位置[12]，若P波未出现抬高而导管已送入至预测长度时，导管很可能发生了异位，没有进入上腔静脉，在最大化无菌屏障下调整导管，节省了人力与时间，值得在临床推广。

2.7腹式呼吸法、缩唇式呼吸法

操作方法:当穿刺成功后，送管至肩关节时，嘱患者侧头配合腹式呼吸（吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。）操作者观察患者腹部明显鼓起时开始匀速送管，下浮时停止送管,送管与呼吸周期一致。操作原理：①缩唇式呼吸使胸腔内负压增大，降低了上下腔静脉压力,加快血流，此时送管使得导管在吸气时漂向头臂静脉方向。②腹式呼吸可降低交感神经兴奋性，减轻患者在置管中紧张情绪，防止血管收缩提高成功率。文琼[8]研究显示，腹式呼吸联合手法复位纠正PICC置管中导管异位，操作简单顺利，且可以减轻患者痛苦。

现PICC置管已被广泛使用，在临床实际操作中常遇到导