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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

的机械通气及护理北京朝阳医院京西院区呼吸与危重症医学科曹志新2007-9对ALI/ARDS的认识过程第一次世界大战第二次世界大战、朝鲜战争、越战1967年《Lancet》发表首篇关于ARDS的临床观察命名曾提出多达30余个命名，如休克肺、肺透明膜病、湿肺等1971年提出成人呼吸窘迫综合征（ARDS，adultrespiratorydistresssyndrome）1992年提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS，acuterespiratorydistresssyndrome）并提出急性肺损伤（ALI，acutelunginjury）ALI/ARDS的概念由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭其发生与机体的炎性反应-抗炎性反应失衡有关ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变严重的ALI被定义为ARDS多脏器功能不全综合征（MODS）在肺部的表现即为ALI/ARDSALI/ARDS的诊断标准ALI/ARDS的病变特点ALI/ARDS的病理改变肺微血管通透性增高肺泡渗出，透明膜形成造成肺泡-肺毛细血管间气体交换障碍广泛的肺不张及肺泡萎陷导致可进行有效通气的肺泡面积明显减少肺泡损伤分布不均下肺区存在广泛的肺水肿和肺不张上肺区存在通气较好的肺泡从异常呼吸力学的角度认识ALI/ARDS广泛的肺水肿、肺泡萎陷肺泡交换面积减少肺弹性阻力生高→严重低氧血症ARDS的机械通气治疗何为正压机械通气正压通气的治疗作用吸气相正压是决定通气量的主要因素呼气相正压的作用之一是维持FRC面临的问题广泛的肺水肿、肺泡萎陷肺组织变得易损呼吸机所致肺损伤（VILI）的概念肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）发生VILI的两个主要机制过大的跨肺压导致肺泡过度充气肺泡未复张或再萎陷造成的剪切力气压伤ARDS的通气策略ARDS的通气策略维持肺泡的开放状态肺复张高水平PEEP防止肺过度膨胀限制潮气量限制压力“传统”的ARDS通气方式在20世纪70年代，ARDS的典型通气方式是VT12–15mL/kgbodyweightPEEP5–10cmH2OWeventilatedthousandsofpatientsinthiswayandtheonlysideeffectwashypocapniaNewEnglandJournalofMedicine,1972ARDS的非常规机械通气ARDS机械通气患者的护理气道管理通气监测生活护理*同ALI同ALIPao2/Fio2≤200mmHg同ALIARDS≤18mmHg或临床除外心源性肺水肿双肺浸润阴影Pao2/Fio2≤300mmHg急性起病ALI肺毛细血管楔压（PCWP）胸部X线氧合状况起病肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负PEEPADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.传统通气保护性通气俯卧位通气高频通气*