中国太平洋财产保险股份有限公司附加（江苏地区）学生幼儿住院和特殊病种门诊医疗保险.docxVIP

中国太平洋财产保险股份有限公司附加（江苏地区）学生幼儿住院和特殊病种门诊医疗保险

第1页共5页

中国太平洋财产保险股份有限公司

附加（江苏地区）学生幼儿住院和特殊病种门诊医疗保险条款

（注册号：C00001432522022100746901）

总则

第一条本附加险合同（以下简称“本保险合同”）附加于个人类学生幼儿意外伤害保险合同（以下简称“主险合同”）。本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条本保险合同接受的被保险人须已参加基本医疗保险。

第三条除另有约定外，本保险合同的住院和特殊病种门诊医疗费用保险金、疾病全残保险金受益人为被保险人本人，疾病身故保险金受益人为被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

保险责任

第四条本保险合同的保险责任如下：

（一）住院和特殊病种门诊医疗费用保险金

除另有约定外，自本保险合同生效日起90日为等待期，在本保险合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害或者自等待期后因疾病住院（或特殊病种门诊）治疗（续保者免等待期），保险人依下列约定给付保险金：

1、被保险人在保险人认可的医疗机构住院（或特殊病种门诊）诊疗所支出的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的每次住院（或特殊病种门诊）医疗费用，保险人在保险金额范围内，在扣除约定免赔额后按《住院和特殊病种门诊医疗费用分级累进给付比例表》给付比例档次所规定的级距分段和给付比例给付住院和特殊病种门诊医疗保险金。

（1）免赔额：指每次事故免赔金额。本合同的免赔额为100元。若被保险人已从保险人在内的商业保险机构获得医疗费用补偿，可用于抵扣免赔额但不可抵扣级距分段中的比例扣减金额。商业保险机构以外的任何机构获得的医疗费用补偿，均不可抵扣免赔额及级距分段中的比例扣减金额。

（2）级距分段：指《住院和特殊病种门诊医疗费用分级累进给付比例表》中的每次住院（或特殊病种门诊）医疗费用分段，每次住院（或特殊病种门诊）医疗费用从第一分段开始计算，超出部分纳入第二分段进行计算，以此类推。

（3）给付比例：指级距分段对应的每次住院（或特殊病种门诊）医疗费用给付比例。

2、被保险人因疾病或意外伤害而住院（或特殊病种门诊）治疗，到保险期间届满仍未结束的，保险人在本附加险合同保险责任范围内继续承担给付保险金责任，其中疾病住院治疗最长可至保险期间届满之日起第90日止，意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第180日止，特殊病种门诊治疗最长可至保险期间届满之日起第15日止。

3、本合同属于费用补偿型医疗保险合同，保险人在本保险合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）取得补偿，对于与当地基本医疗保险支付范围相符的合理医疗费用，保险人在扣除其他途径的补偿后，在住院和特殊病种门诊医疗保险金额的限额内按照本保险合同约定的免赔额、级距分段和给付比例给付住院和特殊病种门诊医疗保险金。

4、保险人按照本款约定对被保险人所负的住院和特殊病种门诊医疗保险责任以保险单

中国太平洋财产保险股份有限公司附加（江苏地区）学生幼儿住院和特殊病种门诊医疗保险

第2页共5页

所载的住院和特殊病种门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到住院和特殊病种门诊医疗保险金额时，保险人对被保险人的本款保险责任终止，其中特殊病种门诊医疗保险金额为本项责任总保险金额的25%。

（二）疾病身故保险金（可选）

除另有约定外，自本保险合同生效日起90日为等待期，被保险人在保险期间内自等待期后初次罹患的疾病导致在保险期限内身故，保险人按疾病身故保险金额一次性给付疾病身故保险金。

上述责任为可选，如未在保险单中列明，保险人不承担赔偿责任。

（三）疾病全残保险金（可选）

除另有约定外，自本保险合同生效日起90日为等待期，被保险人在保险期间内自等待期后初次罹患的疾病并直接导致被保险人在保险期限内达到《人身保险伤残评定标准及代码》[中国保险监督管理委员会发布(保监发[2014]6号)并经国家标准化委员会备案(JR/T

0083-2013）]所列伤残程度第一级，保险人按疾病全残保险金额一次性给付疾病全残保险金。

上述责任为可选，如未在保险单中列明，保险人不承担赔偿责任。责任免除

第五条主险合同各项责任免除，也适用于本保险合同。

第六条因下列原因之一导致被保险人发生医疗或支出费用的，保险人不承担住院和特殊病种门诊医疗费用保险金的给付责任：

（一）投保人故意致被保险人患病，或被保险人故意自致的疾病；

（二）先天性畸形、变形或染