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剖宫产瘢痕妊娠误诊8例临床分析
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［摘要］目的总结剖宫产子宫瘢痕妊娠（caesareanscarpregnancy,CSP）临床特点及误诊原因。方法回顾性分析8例ＣＳＰ误诊患者的临床资料。结果本组8例误诊为稽留流产4例，不全流产2例，葡萄胎1例，早孕1例，均行清宫术；5例清宫术中即发生大出血，2例不全流产术前出血偏多，术后4例保守治疗，3例手术治疗，1例介入栓塞治疗。均复行彩超检查明确ＣＳＰ诊断。结论提高对CSP的认识,对有剖宫产史的患者再次怀孕时应及时行阴道彩超检查,一旦确诊为子宫瘢痕妊娠,根据病情需要选择药物保守治疗或手术治疗,如人流术中大出血应考虑是否为子宫瘢痕妊娠,给予积极的治疗。
［关键词］子宫瘢痕妊娠；剖宫产术后；误诊
随着二胎政策的放开，由于数年来剖宫产率的持续增高，以往罕见的剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)的发生率亦逐渐增多，因其症状隐匿，临床极易误诊。尤其危险甚至凶险也被越来越广泛认识。现将我院2012年7月～2015年12月收治剖宫产瘢痕妊娠误诊误治患者8例，进行分析报告如下。
1资料与方法
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一般资料2012年7月至2015年11月我院收治子宫瘢痕妊娠误诊8例，年龄29-38岁，平均33岁，均为子宫下段横切口剖宫产，1例2次剖宫产分娩，其余均为1次剖宫产分娩。末次剖宫产手术至本次发病时间2-13年，平均9.8年。
临床表现及诊治经过，表1
序号
年龄
临床表现
误诊诊断
门诊处理
术中出血（ml）
术后处理
1
29
停经74天，阴道流血2天
稽留流产
清宫
200ml
Folys球囊压迫+MTX
2
38
停经3月，
葡萄胎
清宫
350
Folys球囊压迫+MTX
3
34
停经40天人流术后19天，阴道流血11天
早孕
吸宫术
20
天花粉保守治疗
4
30
停经55天
稽留流产
吸宫术
50
转外院栓塞治疗
5
30
停经62天，阴道流血20天，量多2天
胎停不全流产
清宫术
200
开腹子宫切口妊娠病灶清除+子宫切口修补术
6
33
停经50天
稽留流产
清宫术
250
Folys球囊压迫+MTX治疗
7
36
停经49天，阴道流血15天
稽留流产
清宫术
260
Folys球囊压迫后再次出血300ml，行经腹子宫切口妊娠病灶清除+子宫切口修补术
8
34
停经41天，阴道流血3天，量多1天
胎停不全流产
清宫术
20
经阴道子宫切口妊娠病灶清除+子宫切口修补术
8例初次就诊均行阴超检查，未提示宫内组织与子宫切口的关系。临床医生沟通后再次阴超发现位于子宫瘢痕处的混合块。
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结果
8例患者术后随访，4例保守治疗，血β-HCG下降缓慢，平均52天降至正常，宫腔内占位平均两次月经后消失。4例手术治疗，术后血β-HCG下降迅速，约22天降至正常，B超随访子宫切口愈合良好。
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讨论
3.1误诊原因及分析剖宫产瘢痕妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)是一种特殊的异位妊娠，发病机制尚未明了。随着剖宫产率的上升，CSP的发病亦呈上升趋势[1]，发病率约1:1800，占剖宫产术后妊娠的0.045%，CSP因其症状隐蔽，临床容易误诊误治[2]。本组8例中，均无下腹痛症状，5例初次就诊有阴道流血，临床医生经验不足的话，不能及时提醒B超医生注意妊娠组织与子宫瘢痕的关系，仍按流产的常规处理导致误诊误治。5例在术中阴道大量出血，从而意识到瘢痕妊娠的发生。3例术中出血不多，但在术后随访中发现血β-HCG值升高，B超发现子宫峡部混合块，再进一步行药物或手术治疗。本组病例中尤其以胎停，稽留流产更易误诊，可能瘢痕妊娠因局部营养不良胚胎更容易枯萎，提示临床医生要严格掌握剖宫产指证，术后指导产妇采取有效的避孕措施，对于有剖宫产史妊娠者，尤其有阴道出血症状的患者，要特别注意B超下孕囊着床的部位及出血情况，以便早期诊断避免盲目吸宫导致大出血。
3.2诊断诊断CSP应结合患者病史、妇科查体、血β－HCG水平及影像学检查。影像学检查中经阴道超声及MRI对该病诊断有重要意义。常用而可靠的诊断方法为阴道超声检查，本资料中超声检出率0%，提醒临床医生应该与B超医生多沟通。经阴道超声能更好地显示宫颈及子宫下段的情况,能更清楚、确切地观察孕囊与切口的位置关系;经腹部超声能了解孕囊或团块与膀胱的关系,测量其与子宫浆膜层的厚度。两种超声联合检查能更全面了解孕囊或团块的局部和整体情况,为临床提供更详尽的影像资料[3]。典型CSP的超声特点有:①宫腔及宫颈管内未探及妊娠囊;②妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或既往剖宫产瘢痕处;③妊娠囊或包块与膀胱之间子宫前壁下段肌层
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