关于民营医院医保管理制度（范本）.docx

第

第PAGE1页共NUMPAGES7页

关于民营医院医保管理制度

（必威体育精装版版）

一、总则

（一）制定目的

在2024年医疗改革不断推进的背景下，为进一步加强医院医疗保险管理工作，规范医疗服务行为，切实保障医保基金的安全、合理使用，维护医院、参保患者及医保经办机构的合法权益，依据国家和地方现行相关法律法规以及医保政策的要求，结合本民营医院的实际运营状况，特制定本管理制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院内所有涉及医保工作的部门、医务人员以及在本院就医的参保患者。

二、医保管理部门及职责

（一）部门架构

医院成立专门的医保管理中心，作为统筹协调医保工作的核心部门，配备专业素质高、责任心强的医保管理人员，明确各岗位的职责分工，确保医保管理工作的高效运行。

（二）职责明细

精准把握和贯彻执行医保政策，密切关注医保政策的动态变化，及时调整医院内部的医保管理策略和措施。制定贴合医院实际且具有可操作性的医保管理流程和规范，确保各项医保工作有章可循。

定期组织全院医务人员开展医保政策法规培训活动，创新培训方式，如案例分析、模拟操作、互动答疑等，增强培训的吸引力和实效性，确保医务人员熟练掌握医保业务知识，提升医保政策的执行水平。

积极搭建医院与医保经办机构之间的沟通桥梁，建立常态化的沟通协调机制。定期向医保经办机构汇报医院医保工作的进展情况，及时反馈工作中遇到的问题和困难，积极争取医保经办机构的支持和指导，确保医保工作的顺利开展。

运用信息化技术和专业审核方法，对参保患者的医疗费用进行严格细致的审核。重点审查费用的合理性、合规性以及与诊疗行为的相关性，杜绝不合理费用的发生，保障医保基金的安全使用。

建立医保工作评估分析体系，定期对医保工作进行全面总结和深入分析。通过数据分析挖掘医保工作中的潜在问题和风险点，提出针对性的改进措施和建议，为医院管理层决策提供科学依据，持续优化医院医保管理工作。

三、医保服务管理

（一）服务理念

医务人员应始终坚持以患者为中心的服务理念，将医保政策要求贯穿于医疗服务的全过程，为参保患者提供优质、便捷、高效的医疗服务，切实保障患者的健康权益。

（二）诊疗规范

在诊疗活动中，严格遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的基本原则。医生应根据患者的病情实际需要，制定科学合理的诊疗方案，优先选择基本医保目录内的诊疗项目和药品，严格控制医疗费用的不合理增长，减轻患者的经济负担。

借助医院信息化系统，加强对诊疗行为的实时监控和预警。例如，当医生开具的检查项目或药品超出常规范围时，系统自动发出预警提示，要求医生进行合理性评估和说明，确保诊疗行为的规范性和合理性。

强化病历书写管理，规范病历书写格式和内容要求。病历应真实、准确、完整、及时地记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗效果，为医保审核和医疗质量评估提供有力支持。

（三）身份核实

在患者入院时，严格认真核对参保患者的身份信息，采用多种身份验证方式，如人脸识别、指纹识别、身份证验证等，确保人证相符，坚决杜绝冒名顶替等违规行为的发生。

在诊疗过程中，不定期进行身份复查，特别是在涉及重大诊疗项目或高额费用支出时，再次核实患者身份，保障医保基金的安全使用和患者的合法权益。

（四）手续办理

优化入院手续办理流程，设立专门的医保入院服务窗口，为参保患者提供一站式服务。明确告知患者入院所需的材料和办理流程，简化手续，提高办理效率，减少患者等待时间和往返奔波。

规范出院手续办理，在患者出院前，及时准确地为患者结算医疗费用，出具清晰明了的费用清单，并详细向患者解释医保报销的政策和费用构成。确保医疗费用信息准确无误地上传至医保系统，实现医保结算的快速、便捷和准确。

四、医保费用结算管理

（一）结算流程

医院严格按照医保经办机构规定的结算方式和流程进行费用结算，建立健全结算审核制度。在结算前，对每一笔医保费用进行仔细核对，确保费用数据的准确性、完整性和合规性，包括患者基本信息、诊疗项目明细、费用金额、报销比例等。

加强医保信息系统的建设和维护，确保与医保经办机构信息系统的无缝对接和数据传输的安全稳定。及时更新医保目录和结算标准，避免因信息滞后导致的结算错误。

规范结算凭证的管理和保存，妥善保管患者的病历、发票、费用清单等结算相关资料，按照规定的期限进行存档，以备医保经办机构的审核和查询。

（二）拒付处理

对于医保经办机构拒付的费用，医院高度重视，立即启动调查处理程序。成立由医保管理中心、财务部门、相关临床科室负责人组成的专项调查小组，深入分析拒付原因。

根据调查结果，制定切实可行的整改措施。若是由于医院内部管理不善导致的拒付，如病历书写不规范、诊疗项目不合理等，加强对相关科室和医务人员的培训教育，规范诊疗行为和病历书写；若是由于对医保政策理解偏差导致的拒付，及时与医