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中医优势病种费用测算解析

2021年10月11日，《广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见》发布了！！！以临床价值为导向,以中医优势服务、特色服务为重点

目录1中医院面临的发展瓶颈中医诊疗技术定价低,转归难；现行机制下中医治疗同病同效不同价,同病优效无优价········2遴以临选床测疗算效算价工值作为导流向程,遴选切合临床实际、中医确有疗效的中医优势病种,组建测算小组,全省抽调历史病历,进行历史病历评审测算,制定符合循证医学的标准化路径中医医保支付体系简要介绍考虑并梳理中医药在不同的病种类型中发挥中医药价值和优势的环节和切入点,综合考虑病种类型、特征、诊疗方式及治疗周期等因素细化部署具体医保支付方式34模拟结算对比中医优势病种费用的确定,能较现有支付方式获得更多劳务技术价值体现,有利于促进中医诊疗技术推广。

中医院面临的发展瓶颈—

中医院发展的瓶颈0201全民医保时代,适应医保支付体制是医院生存之道全民医保时代,医院诊治的医保患者占绝大多数,医保基金是医院收入的来源之一。在当前体制条件下,医院要生存要发展,必须适应医保支付体制。而当前医保支付机制暂未能兼顾中医药特殊性。传承创新发展中医药是中医院发展的第一要务在当前体制条件下,传承创新发展中医药,发挥中医特色与优势是中医院差异化品牌发展战略的必然选择,是中医院的立足之本,更是中医院肩负的使命和职责。

现行医疗体制下中医药生存和发展的瓶颈中共中央国务院提出坚持中西医并重、打造中医药和西医药相互补充协调发展的中国特色卫生健康发展模式。现行医保支付政策鼓励医疗机构尤其是三级医疗机构积极提升对急危重症及疑难疾病的救治能力,开展高精尖、疑难复杂手术及操作,有力促进医改制度分级诊疗的开展。但现行医保支付制度暂未充分考虑中医药的特殊性,现行中医医疗服务项目价格较低未能体现中医药服务的技术价值,不能有效激励中医药的发展,不利于“中西医并重”方针发展。

1.中医诊疗技术定价低、转归难目前中医药服务价格偏低,不能充分体现医务人员的劳务和技术价值。如肱骨外科颈骨折,采取的中医骨折整复手法+夹板外固定术等,肱骨外科颈骨折整复术收费为113元,骨折夹板外固定术收费为223元,两项相加仅为336元。而肱骨颈骨折切开复位内固定术单纯手术收费则为1774元。中医药服务价格分类相对粗放,广州地区公立医院基本医疗服务价格汇总表（2021年版）中,中医治疗项目仅有294项,西医治疗项目高达6528项。中医诊疗新技术立项后自费使用2年申请转归时,一些比较有特色的项目如脐针、颊针等可能会被归类到微针针刺的大类中,而新技术项目的操作难度、操作时长和技术价值远超微针针刺。

2.同病同效不同价，同病优效无优价现行支付机制下,同个病种下采取高精尖疑难手术及有创操作的诊疗方案能获得更高分值或点数,而采取中医综合疗法方案只能入分值最低的保守治疗组。如肉芽肿性小叶性乳腺炎是一种缠绵难愈的临床疑难病,现代医学常用激素治疗、手术切除治疗等方法,但因其不良反应、外形功能破坏大、容易复发等缺点而未能受到医生和患者的广泛接受。我院乳腺科乳腺炎性疾病诊疗中心采用中医综合疗法具有治愈率更高,复发率更低,外形保持良好,全身炎症反应等并发症少,副作用更小,功能破坏少。现行机制下,采取中医综合疗法和西医激素治疗的诊疗方案同样入组乳房炎性疾病保守治疗组,获得分值为303分,支付标准为4305.6元。能获得更优临床疗效的中医诊疗方案并未能获得相应的价值补偿。采取手术治疗方案,如行乳腺区段切除术/其他乳房成形术获得分值为928分,支付标准为13187元,远高于疗效更好、并发症及副作用更少的中医诊疗方案。

3.门诊报销少、就医不便，轻症患者收入院由于门诊报销额度及比例均较低,且可能部分医疗机构存在挂号难、排队难、部分中医操作时长且对操作空间有一定要求,不便在门诊开展等实际困难,可能导致部分不需要大检查、大治疗的轻症患者收入院,导致住院部医疗资源紧缺等情况。

为什么需要构建符合中医药特点的医保支付体系？医保支付制度是一把双面刃影响临床医生的临床决策,影响专科病种收治结构,并在一定程度上将直接影响医院的发展的方向·····中西医诊疗方式存在差异,目前医保支付制度暂未兼顾中医学的特殊性·····健全符合中医药特点的医保支付方式,培育利于中医院生存和发展的政策环境,促进中医药事业的繁荣发展,是目前整个中医药行业迫于眉睫需要解决的问题。

中医医保支付体系简要介绍二

探索构建符合中医药特点和规律的医保支付机制,首先应考虑并梳理中医药在不同的病种类型中发挥中医