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医疗保险付费方式改革
基本医疗保险付费方式改革
第1页
付费方式改革必要性和意义
主要付费方式及比较
付费方式改革国际经验
我国付费方式发展现实状况
《意见》解读
对地方开展付费方式改革提议
基本医疗保险付费方式改革
第2页
一、付费方式改革必要性和意义
基本医疗保险付费方式改革
第3页
全民医保基本实现，工作重心转变:从制度建设到强化管理服务，管理服务关键是付费方式及对应服务监管
医保购置力增强，有制约医疗机构实力和能力
全民医保、提待，医疗需求、费用增加快，医保基金有压力
基本医疗保险付费方式改革
第4页
新医改其它方面改革不到位（公立医院、基层医疗机构、基本药品、药品定价），也造成医疗费用增加过快
现行付费方式还比较落后，不适应全民医保和新医改要求:控制费用、确保质量、促医疗机构改革和医疗资源合理配置
基本医疗保险付费方式改革
第5页
二、主要付费方式及比较
基本医疗保险付费方式改革
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按项目付费
传统方式
优点:能调动医生主动性，服务质量好
缺点:轻易刺激医生诱导需求，提供过分服务
按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次）
优点:能激励医生控制床日和单次费用
缺点:可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次
基本医疗保险付费方式改革
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按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DRGs）
优点:激励医生主动控制成本和费用，能促进医疗服务规范化和提升服务质量
缺点:确定疾病分类、制订支付标准比较复杂，技术要求高，难度大
按人头付费
优点:方法简单，易于操作，能减轻医保机构管理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理
缺点:可能促使医生降低服务、降低服务质量，推诿病人
基本医疗保险付费方式改革
第8页
总额预算
优点:能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机构管理，降低医保管理成本
缺点:科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院降低服务、降低质量、推诿病人
基本医疗保险付费方式改革
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几个付费方式比较
支付单元由小到大
伴随支付单元扩大,经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方
伴随支付单元扩大,服务提供方降低服务质量可能也对应增大
按病种付费（DRGs）是一个能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量确保支付方式
基本医疗保险付费方式改革
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基本医疗保险付费方式改革
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小结
每种付费方式都有优缺点,有各自适用范围和环境,支付制度往往是各种付费方式组合,每种付费方式实施都要针对其缺点进行对应监管
基本医疗保险付费方式改革
第12页
三、付费方式改革国际经验
基本医疗保险付费方式改革
第13页
国际付费方式发展趋势
1980年代以前，大多实施是传统按项目付费，供方主导
1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式改革成为主要内容
付费方式改革以强化医保购置方功效和责任（保险方、购置方主导）、促进主动购置为前提
改革方向:从后付制到预付制，从单一费用控制到费用控制、服务质量兼顾（DRGs成为主流付费方式）
基本医疗保险付费方式改革
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各国付费方式改革基本路径:
付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（从供方主导按项目付费转向购置方主导总额预算）；
住院支付:向DRGs发展；
门诊支付:实施医药分开；医师服务实施按人头付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实施总额控制下按量付费（FFS），且增加个人对药品支付责任（个人付费）
各国医疗保险支付制度都是各种支付方式多元组合
基本医疗保险付费方式改革
第15页
德国
门诊:总额预付下点数法
住院:转向DRGs
1985年前是按项目付费；1985年后逐步采取总额预算，实施弹性总额预算下按单元（床日）付费；1996年后引入部分病种按病种付费；1999年，德国决定引入DRGs；年开始逐步实施DRGs；年在全国普遍实施DRGs
基本医疗保险付费方式改革
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荷兰
医保基金预算
三层预算:中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会依据总预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别类别预算；再在医院类别预算基础上确定每个医院预算额度
住院支付:年前是年度总额预算，年后开始逐步用DRGs替换总额预算
基本医疗保险付费方式改革
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门诊支付
全科医师:按人头付费为主、按其它付费为辅（咨询费按次付费、出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务按项目付费）；
全科医师按人头付费标准实施风险调整。原因包含年纪（分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地域经济情况（是否贫困地域），年纪越大、贫困地域，人头费权重越高
专科医师:按项目付费或工资制（医院专科医师）
药品支付:按项目付费
基本医疗保险付费方式改革
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国外支付制度改革启示
医保机构需要角色
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