医保委托书范本.docx

医保委托书范本

委托人（患者姓名）：_____________

身份证号码：_____________________

联系方式：________________________

住址：________________________________

受托人（代办人姓名）：_____________

身份证号码：_____________________

联系方式：________________________

住址：________________________________

兹有委托人（患者姓名）_________，因个人原因（如行动不便、身处异地、工作繁忙等），无法亲自前往医院/医保中心办理医疗保险相关事宜（包括但不限于医疗费用报销、医保待遇申请、医保信息查询等），特委托受托人（代办人姓名）_________作为我的合法代理人，全权代表我办理上述医保相关事务。

一、委托事项：

代为提交医保申请资料及相关证明材料。

代为办理医疗费用报销手续，领取报销款项（如需）。

代为查询医保账户余额、消费记录等信息。

代为处理医保部门要求的其他相关事项。

二、委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期至_________年______月______日止。如委托事项提前完成或委托人需提前终止委托，应书面通知受托人及医保经办机构。

三、委托权限：

受托人在上述委托事项范围内所签署的一切文件及进行的所有活动，我均予以承认，并承担由此产生的一切法律责任。

四、其他：

本委托书一式两份，委托人与受托人各执一份，具有同等法律效力。

如有任何疑问或需进一步说明，请直接联系委托人本人。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。