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人工气道的管理

郑敏人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。妥善的人工气道管理是保证呼吸衰竭治疗成功的关键。临床常用人工气道为气管插管（经口插管与经鼻插管）、气管切开套管。一、气管插管（一）经口插管与经鼻插管优缺点的比较经口插管经鼻插管优点①易于插入，适于急救①易于耐受，留置时间较长②管腔大，易于吸痰②易于固定③便于口腔护理，患者可经口进食缺点①容易移位、脱出①管腔小，吸痰不方便②不宜长期使用②不适于急救③不便于口腔护理③易发生出血、鼻骨折④可引起牙齿、口腔出血④可合并鼻窦炎、中耳炎等（二）位置管理1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。插管易误入右侧，因右主支气管粗，走向较垂直，此时左侧无呼吸音。2、拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上1-2cm处。3、经口22±2厘米，经鼻26－28厘米。4、在气管导管上做好深度标志，记录插管外露长度（自门齿至插管末端距离），严格交接班。5、妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。对神志清醒的患者，应做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜。6、整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。二、气管切开（一）优点1、明显减小解剖无效腔，因而能减少呼吸功的消耗。2、管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物，便于插入支气管镜。3、不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。4、观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药。5、使用金属套管时，内套管应每日清洗、消毒一次。外套管在术后7—10天伤口形成窦道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更换一次。三、人工气道气囊的管理气囊压力的调整1、气管插管及气管切开的气囊均有高压低容和低压高容两种，但目前多采用低压高容气囊。2、正常成年人气管粘膜动脉灌注压大约30mmHg（42cmH2O）,毛细血管静脉端压力为18mmHg(24cmH2O),淋巴管压力为5mmHg;由此,当气囊压力高于30mmHg时，气管粘膜血流将完全被阻断，可引起粘膜缺血；当气囊压力高于18mmHg，将引起气囊粘膜静脉回流受阻而出现淤血；当气囊压力高于5mmHg时，将阻断淋巴回流，引起粘膜水肿。气囊压力表最小闭合技术即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声时为止。然后抽出0.5ml气体时,又可听到少量漏气声,再注气直到吸气时听不到漏气声为止。气囊的定期放气问题人工气道气囊不需常规放气－充气。以往认为，气管插管或气管切开管气囊应该定期放气-充气，其主要目的是通过放弃（多为3-5分钟），恢复气管粘膜血流，防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为，定期放气-充气使不必要的。主要依据1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区域的粘膜血流也难以恢复。短时间放气不能达到恢复气管粘膜血流的目的。2、对于机械通气条件较高的危重病人，特别是依赖高水平PEEP的呼吸衰竭病人，气囊放气导致肺泡通气不足，呼气末正压不能维持，并可能引起循环波动，危重病人往往不能耐受气囊放气。3、常规的定期放气-充气，往往使医师或护士忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过度或充气不足的情况。4、患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时迅速充气囊。5、再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作2—3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。四、人工气道内分泌物的吸引

建立人工气道后的患者，因会咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要的方法，是气道管理中重要的技术之一。有效吸