基于膜解剖理论阐述食管癌淋巴结的远距离转移和跳跃转移现象.pdfVIP

基于膜解剖理论阐述食管癌淋巴结的远距离转移和

跳跃转移现象

【摘要】本文基于膜解剖理论，阐述食管癌出现淋巴结远距离转移和跳跃转移

现象的本质，提出食管癌淋巴结远距离转移本质上是食管癌的原发灶癌细胞脱落

之后、在食管系膜内沿淋巴管引流方向转移至食管系膜根部的现象，此距离较远，

即所谓远距离转移。尽管距离远，此转移依然局限于食管系膜的信封样膜结构内，

属于系膜内癌；而食管癌淋巴结跳跃式转移，则是食管癌细胞从原发灶脱落之后，

在系膜的信封样膜结构内沿淋巴管引流方向、转移到系膜根部的中央淋巴结。在

此转移过程中，食管周围的系膜外淋巴结即便紧贴食管，由于食管系膜信封样膜

结构的隔离屏障作用，也不会受到癌转移的影响。将膜解剖理论运用到食管癌根

治术中，将使手术更加科学合理规范，有望获得外科学效果和肿瘤学效果的双重

获益。

【关键词】食管肿瘤；膜解剖；淋巴结；远距离转移；跳跃转移

我国食管癌发病率和死亡率均处于较高水平［1］。研究显示，局部进展期

食管癌患者手术后5年总生存率不足20%［2］。针对食管癌淋巴转移规律的研

究，至今并无明确定论，难以做到真正意义上的根治性切除。因此，阐明食管癌

淋巴转移规律，科学合理地规范食管癌根治手术策略是一个重要课题。临床常见

食管癌出现淋巴结远距离转移和跳跃式转移的现象［3-4］。“远距离转移”是

指上中段食管癌出现腹腔内胃左动脉周围淋巴结转移的现象；“跳跃式转移”则

是指上中段食管癌隆突或食管旁淋巴结未出现转移、但腹腔淋巴结却有转移的现

象［5］。在膜解剖理论出现前，食管癌淋巴结分组大多采用日本的三区分组，

此分区仅仅基于不同的解剖区域划分为颈区、纵隔区和腹区［6］。但该方法并

未能揭示食管淋巴引流特点和食管癌淋巴转移规律，从而造成传统食管癌根治术

的系统性淋巴清扫仅仅关注于淋巴结的收获数量，而非手术根治效果的同步提升

［3，7-8］。本文用食管膜解剖的理论阐述食管及毗邻脏器均具有信封样的膜结

构，食管与毗邻的脏器互为系膜床，系膜内的淋巴引流具有方向性、顺序性和区

域性的特点，以此来释疑食管癌的淋巴结远距离转移和跳跃式转移现象，为食管

癌的根治性切除提供理论基础。

一、膜解剖理论与外科解剖的第三元素

随着高清手术腔镜设备的普及，针对胃肠外科手术中时常出现的解剖层面和

间隙现象，许多相关解剖学概念或理论应运而生，其中，龚建平教授提出的膜解

剖理论尤为瞩目［9-11］。膜解剖理论的提出和实践，使胃肠肿瘤根治术的效果

获得突破。膜解剖理论指出，所有的内脏器官均具系膜和系膜床，浆膜或筋膜在

包裹脏器及其供养结构之后连通于体腔后壁，此供养结构内有血管、淋巴、神经

以及脂肪结缔组织，器官、供养结构以及表面的浆膜或筋膜共同构成广义的系膜，

而器官的供养结构及其表面的浆膜或筋膜则构成狭义的系膜。其中，包裹器官及

其供养结构的浆膜及筋膜结构，龚建平教授称之为外科解剖的第三元素［9-13］。

在胃肠肿瘤根治术中保持浆膜或筋膜结构的完整性，可以最大限度地减少癌泄露、

避免副损伤，取得外科学和肿瘤学效果的双重获益。

龚建平教授将癌转移分为系膜内癌、系膜边癌和系膜外癌，实际上，在系膜

内不仅有传统意义的淋巴转移癌，也有癌原发灶从裸区脱落到系膜内脂肪结缔组

织的癌转移灶，系膜表面的浆膜和筋膜结构对其内部的淋巴转移癌和淋巴外的癌

转移灶均具有隔离屏障作用［9-11］。系膜内癌和系膜边癌才是肿瘤根治术系统

性淋巴结缔组织清扫的目标，系膜外癌不是外科根治术的范围。不同于传统肿瘤

根治术仅仅关注于淋巴结的收获数量而不考虑系膜的完整性，膜解剖理论的肿瘤

根治术更加关注于手术过程中系膜的完整性。

根据膜解剖理论，系膜内的淋巴转移顺序应该是，癌细胞由原发灶脱落，进

入器官毗邻的系膜内毛细淋巴管，顺次转移至下一站淋巴结，逐级向中央淋巴结

转移。由于外科解剖第三元素的隔离屏障作用，一个脏器的癌细胞一般不会转移

至毗邻脏器的系膜内淋巴结。换言之，系膜内淋巴转移具有方向性、顺序性和区

域性的特点，中央淋巴结即使距离原发灶较远，如果属于系膜内淋巴结，最终也

是肿瘤淋巴转移的目标淋巴结；器官系膜床的淋巴结，即使毗邻肿瘤原发灶，由

于外科解剖第三元素的隔离屏障作用，也不是肿瘤淋巴转移的目标淋巴结。由此，

长期困扰临床工作者的食管癌淋巴结远距离转移和跳跃式转移现象，最终可以用

食管膜解剖理论加以完美阐释。

二、食管膜解剖的推演与实证

从胚胎发育学来看，原肠分为前肠、中肠和后肠，其滋养血管分别为腹腔动