医学理论课件 重症急性胰腺炎.pptVIP

重症急性胰腺炎的诊治策略

ICU石岩MorbidityandmortalityMild占80%-90%,死亡率1%Severe占10-20%,40-70%发生感染、坏死死亡率20-50%急性胰腺炎的病因常见的病因胆石症（包括微小结石）酒精特发性高脂血症（TG1000mg/dl）高钙血症Oddi氏括约肌功能不全药物和毒素ERCP术后创伤手术后30-60%30%10%1.3-3.8%寻找急性胰腺炎的病因

－工作流程详细的病史家族史饮酒史药物史居住史第一阶段探索阶段血清生化检查基因突变的检测淀粉酶脂肪酶肝功能血脂血钙腹部B超腹部CT第二阶段ERCP或MRCP胆汁检查超声内镜Oddi氏括约肌压力测定第三阶段病毒、α－1抗胰蛋白酶活性、自身免疫病诊断规范化包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断急性出血坏死性胰腺炎临床分级轻症（mildacutepancreatitis，MAP）重症(severeacutepancreatitis，SAP)Ⅰ级：SAP无脏器功能障碍者Ⅱ级：SAP伴脏器功能障碍者(包括FAP)重症急性胰腺炎（SAP）符合下列条件之一局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥3APACHE－Ⅱ评分≥8CT分级D、E坏死:CT值25-50Hu在增强CT上非增强区域3cm或占胰腺的30%以上脓肿或假性囊肿：CT值10Hu暴发性急性胰腺炎虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器功能障碍的，即可以判断FAP肾功能衰竭(Cr2.0mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、休克(收缩压≤80mmHg，持续15min)、凝血功能障碍(PT70%、和/或APTT45秒)败血症(T38.5℃、WBC16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)酶学诊断价值血淀粉酶≥3倍正常高限（少数正常或轻度升高）正常人淀粉酶构成：P-amy占40%时相性：3-6hr后开始升高，持续48-72hr敏感性：94%（P-amy）特异性：93%（P-amy）升高幅度及下降速度与严重程度、预后无关尿淀粉酶的升高不足以诊断AP血淀粉酶升高的鉴别急腹症(GI梗塞、穿孔)3倍正常高限急性酒精中毒患者唾液腺疾病巨淀粉酶血症及肾排泄减少持续升高（7-10天）：胰腺癌、假性囊肿、胰源性腹水或胰管梗阻血淀粉酶正常的AP发病超过2天高甘油三酯血症急性酒精性胰腺炎慢性胰腺炎急性发作血脂肪酶对于AP的诊断意义持续时间长，达14天≥5倍正常高限敏感性：92%特异性：96%TAPTAP是胰蛋白酶原激活肽的降解产物，对ASP的早期预测具有重要意义分子量600KD，无胰蛋白酶活性。正常生理情况下释放入小肠，AP时会渗入腹腔，而后进入血循环，从尿中排出发病时尿TAP2nmol/l，早期预测严重程度的敏感性80%，特异性90%,（优于CRP、Imrie)此类患者75%会合并严重并发症血TAP10.5nmol/l早期预测严重程度的敏感性81.2%，特异性69.2%因微循环障碍，进入血的TAP会降低，进而影响血、尿TAP测定，故有人提出测定腹水TAP。腹穿时间以48h为宜，敏感性89%，特异性85%但仍需进一步研究临床严重度评估即刻评估：临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态体重指数：30kg/m2有一定危险性，40kg/m2危险性更高；胸部：有无胸腔积液；尤其是双侧胸腔积液是有价值的严重度评估指标。入院时严重的低氧血症(PO260mmHg)作为预测肺部并发症（胸水、肺实变、ARDS）和死亡率的危险因素APACHE评分：是否≥8；是否存在器官衰竭。24小时评估临床评估；GCS评分；CRP150mg;是否存在器官衰竭48小时再次评估相关临床评分Rans