ICU专科护士培训班讲义 肝移植监护.pptVIP

肝移植术后的监护北京大学人民医院SICU詹艳春肝脏的主要生理功能分泌胆汁代谢功能凝血功能生物转化与解毒作用吞噬或免疫功能此外，间接参与造血，储备大量血液，具有强大的再生能力。肝脏功能的评估及监测胆汁及代谢产物蛋白质代谢试验血清酶试验排泄试验和肝代谢功能试验脂质代谢测定透明质酸测定胆汁及代谢产物胆汁：肝脏每日分泌胆汁600~1200ml。血清总胆红素测定：测定肝功能及黄疸。胆汁酸代谢试验：肝功能损害的有用指标，比血清总胆红素指标更敏感。蛋白质代谢试验血清蛋白：白蛋白、α-球蛋白、β-球蛋白、γ-球蛋白。血氨的测定：估计肝损害程度及预后。凝血试验：PT、APTT、FIB、FDP、D-Dimer血清酶试验转氨酶：ALT、AST是肝细胞损害的敏感指标，ALT比AST对反映肝损害更具特异性。反映胆汁淤积的血清酶类：碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT），γ-GT敏感性高于ALP，但特异性不如γ-GT排泄试验和肝代谢功能试验靛氰绿：估计具有功能的肝细胞量的指标半乳糖：估计肝血流量或具有功能的肝细胞量。半乳糖清除能力常用于衡量原位肝移植后，肝功能情况的监测。脂质代谢测定血清胆固醇测定血清甘油三酯测定血清内酮体比：作为急性肝功能不全的一个诊断标准。透明质酸测定可作为肝纤维化程度的一个客观指标。对于判断早期排斥反应有重要价值。MELD评分系统?2002年美国器官分配网络(UnitedNetworkforOrganSharing,UNOS)根据改良TNM分期分配供肝，基于终末期肝病(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分系统将凝血时间[国际标准(INR)]、血浆肌酐、总胆红素输入公式:MELD评分=10[0.957×log肌酐清除率(mg/dL)＋0.378×log总胆红素(mg/dL)＋1.120×logINR＋0.643]。评分可分为6～40,评分越高肝病越重，供肝分配越优先。肝移植的手术方式原位肝移植背驮式肝移植我院从2004年7月至2006年5月共168例，其中背驮式113例、经典式41例、二次移植10例、亲体移植2例、背驮式门腔转流2例、肝肾2例、减体积1例。背驮式肝移植的优点无需分离下腔静脉后方组织，对于门静脉高压症患者减少出血减少右肾上腺的损伤减少阻断钳阻断肝上下腔静脉时导致的膈神经损伤少一个吻合口，降低手术复杂程度，减少手术时间大部分病人无需转流术中部分或无须阻断下腔静脉背驮式肝移植的缺点流出道梗阻（狭窄、扭曲）术中技术要求高术中肝静脉、肝短静脉、下腔静脉损伤机会增多无肝硬化病史患者无法耐受术中长时间门静脉的阻断神经系统的监测与护理非器质性疾病：包括反应性精神病、肝性脑病和代谢性脑病、药物的副作用等。器质性疾病：包括中枢神经系统感染、中枢神经系统脱髓鞘病变、脑血管病、无菌性脑膜炎、肿瘤颅内转移或颅内新生肿瘤等。其他器质性病变：脑血管病变包括脑出血和脑梗塞。诊断：首先要注意药物浓度、躯体指标、病理表现，其次要结合头颅CT、MRI及脑脊液检查，最后是依靠试验性治疗来诊断。治疗：无特异性方法：主要包括应用神经营养药物（胞二磷胆碱、VitB1、VitB12等）；应用抗病毒药物和激素；调整免疫抑制剂和抗菌素；以及对症治疗监测：神志、定向力（计算能力）、感觉、运动、颅内压、氧合状态、血药浓度、镇静程度。中枢神经系统脱髓鞘病变中枢神经系统脱髓鞘病变，又称桥脑中央髓鞘溶解症（CPM）：主要病理表现为髓鞘溶解，神经细胞及轴突完好。目前发病原因尚不明确，有报道称与电解质紊乱、免疫抑制剂应用有关系，但无独立报告。通常酗酒、患肝病、肝豆、肾衰、脱水等营养不良、免疫力差的病人易患该病，有研究证明是肝蛋白代谢下降时，产生的酚化合物损伤造成脱髓鞘。非特异性神经系统表现有伸舌吞咽困难、构音障碍、运动障碍、四肢瘫痪、缄默闭锁和意识障碍等。诊断可以通过头颅MRI或检查髓鞘碱性蛋白。MRI可以有桥脑“三叶草”样改变。髓鞘碱性蛋白可以升高。治疗包括激素、神经营养及对症处理。BIS指数呼吸系统的监测与护理混合性呼吸功能障碍通气限制:肝体积上腹部切口胸腔积液肌力腹部包扎换气障碍:长时间全麻药物代谢慢磷脂底物减少肝肺综合征V/Q失衡肺动脉高压急性肺损伤呼吸系统的监测与护理监测：动脉血气、分钟通气量、呼吸频率、气道峰压、肺顺应性、咳嗽能力。术后常见：肺不张、肺水肿、胸腔积液。处理：机械