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脑卒中全周期健康管理面临的挑战与思考

【摘要】本文对我国脑卒中全周期健康管理现状、面临的挑战及思考行述评。

针对社会公众对脑卒中健康管理重视度不足、医疗卫生服务管理不足、质量评价

体系尚不健全三大挑战，提出鼓励多元主体参与，促主动健康管理；深化多学

科合作及多元共治，加强人力资源建设；建立健全脑卒中全周期健康管理规范及

质量评价体系等建议，以期为我国脑卒中全周期健康管理的发展与完善提供参考。

【关键词】综述；脑卒中；全周期健康管理；健康管理模式；现状

脑卒中作为严重危害人类生命健康的脑血管疾病，是当前全球致残和致死的

第二大病因［1］。脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，其疾病负担日

益增加［2］。健康管理可为脑卒中患者提供全面的健康监测、分析及评估，并

给予健康咨询和指导，能够有效降低脑卒中疾病负担，改善患者的健康结局，提

高患者的生活质量。《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》［3］

明确提出，完善脑卒中防治管理体系，开展全生命周期健康管理。近年来我国脑

卒中全周期健康管理持续推，取得了一定成效，但也面临一些问题。本文从我

国脑卒中全周期健康管理现状、面临的挑战及思考行述评，以期为我国脑卒中

全周期健康管理的发展与完善提供参考。

一、脑卒中全周期健康管理的研究现状

1.脑卒中全周期健康管理模式：全周期健康管理是一种综合性的健康管理理

念，旨在通过跨学科、跨领域的合作，以患者为中心，覆盖脑卒中的预防与筛查、

救治、康复与随访管理等全生命周期的不同环节［4］。2009年，原国家卫生部

启动了脑卒中筛查与防治工程，逐渐形成了以医疗卫生机构为主体，社区卫生服

务中心为基础，社会健康管理机构为补充，政府部门宏观调控的健康管理体系。

根据健康管理的实施主体不同主要分为以下几种模式。（1）医联体模式/协同健

康管理模式：该模式是指在一定区域内多个主体（医院、社区、家庭）或不同层

级医疗机构间行合作，形成多学科健康管理团队行上下联动，调整优化区域

内医疗资源，为患者提供延续性照护及双向转诊［5］,保证了脑卒中患者在不

同级别医疗机构，从医院到社区或家庭过渡时期能得到全面、协调与连续性的医

疗卫生服务。杨晓光等［6］基于云计算系统构建了脑卒中医联体分级诊疗模式,

该模式以首都医科大学附属北京天坛医院一丰台区医疗联合体为载体，可实现信

息共享、区域监测、协同会诊、远程预约等功能，覆盖脑卒中风险评估、一级预

防、急诊急救、康复和二级预防的疾病全过程，具有较高的社会效益和经济效益。

该模式能有效节约就医成本，缓解基层群众看病难的问题。该模式强调医务人员

多方参与综合管理，医疗资源间的纵向协同，对开展健康管理工作信息化的连贯

性和协调性有较高的要求。但目前我国医疗机构间信息化平台建设相对不足，阻

碍了医联体模式/协同健康管理模式的发展［7］。（2）以社区卫生服务中心为

核心的健康管理模式：该模式的组织形式不尽相同，主要以社区卫生服务中心为

依托平台，以家庭签约医生或社区医护人员等为主导的多学科医疗团队，结合社

区健康管理的4个环节，即风险评估、健康干预、跟踪检测、效果评价，为患者

提供集预防、保健、健康教育、医疗、康复于一体的综合性医疗服务。常见模式

包括家庭医生签约服务模式、“4CH8”健康管理模式［8］、PDCA循环社区健康

管理模式［9］、整合式健康管理模式［10］o家庭医生签约服务模式建立在医

患双方自愿签订医疗服务协议的基础上，社区卫生服务中心通过定期门诊等手段

筛查辖区内的脑卒中高危人群及患者，由家庭医生团队为其建立健康档案、行

不同阶段的随访，并对患者开展康复医疗服务及全面的健康指导［11］oRao等

［12］对上海市某社区的100例脑卒中患者实施家庭医生“1+1+1〃组合签约服

务，开展为期9个月的连续干预后，干预组患者的生活能力、运动功能优于对照

组，且并发症发生率低于对照组。该模式比较容易在北京、上海等资源发达城市

的功能社区中开展，但低收入患者或农村居民难以触及，且大部分社区基础硬件

设备等资源薄弱，综合管理水平有待