3～6岁龄儿童眼保健与视力检查记录表.docxVIP

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2024-09-26 发布于云南
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3～6岁龄儿童眼保健与视力检查记录表.docx

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3～6岁儿童眼保健与视力检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

月龄

3岁

4岁

5岁

6岁

随访日期

眼

外观

检

查

缺损

1无2左眼3右眼4双眼

炎症

1无2左眼3右眼4双眼

肿物

1无2左眼3右眼4双眼

眼睫毛内翻

1无2左眼3右眼4双眼

结膜充血

1无2左眼3右眼4双眼

结膜囊分泌物

1无2左眼3右眼4双眼

持续溢泪

1无2左眼3右眼4双眼

角膜透明呈圆形

1是2左眼否3右眼否4双眼否

瞳孔居中

1是2左眼否3右眼否4双眼否

瞳孔形圆

1是2左眼否3右眼否4双眼否

瞳孔黑色外观

1是2左眼否3右眼否4双眼否

两眼大小对称

1是2否

两眼瞳孔对称

1是2否

视物行为观察

1双眼异常

2左眼异常

3右眼异常

4双眼异常

——

眼球运动检查

1双眼正常

2左眼异常

3右眼异常

4双眼异常

1双眼正常

2左眼异常

3右眼异常

4双眼异常

1双眼正常

2左眼异常

3右眼异常

4双眼异常

1双眼正常

2左眼异常

3右眼异常

4双眼异常

眼位检查

1双眼通过

2左眼未通过

3右眼未通过

4双眼未通过

1双眼通过

2左眼未通过

3右眼未通过

4双眼未通过

1双眼通过

2左眼未通过

3右眼未通过

4双眼未通过

1双眼通过

2左眼未通过

3右眼未通过

4双眼未通过

视力检查

——

左眼：

右眼：

左眼：

右眼：

左眼：

右眼：

眼病筛查

两次随访间患眼病情况

1无

2有___________

1无

2有___________

1无

2有___________

1无

2有___________

转诊建议

1无2有

原因：

转诊机构:1上级妇幼保健机构2其他医疗机构的相关专科门诊

1无2有

原因：

转诊机构:1上级妇幼保健机构2其他医疗机构的相关专科门诊

1无2有

原因：

转诊机构:1上级妇幼保健机构2其他医疗机构的相关专科门诊

1无2有

原因：

转诊机构:1上级妇幼保健机构2其他医疗机构的相关专科门诊

指导

1.注意识别常见眼部疾病

2.注意用眼卫生

3.防止眼外伤

4.预防传染性眼病

5.其他

1.注意识别常见眼部疾病

2.注意用眼卫生

3.防止眼外伤

4.预防传染性眼病

5.其他

1.注意识别常见眼部疾病

2.注意用眼卫生

3.防止眼外伤

4.预防传染性眼病

5.其他

1.注意识别常见眼部疾病

2.注意用眼卫生

3.防止眼外伤

4.预防传染性眼病

5.其他

下次随访日期

随访医生签名

填表说明：

1．填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因。

2.眼球运动：自儿童正前方，分别向上、下、左、右慢速

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