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英大人寿[2021]医疗保险048号

附件6-4

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英大泰和人寿保险股份有限公司

英大人寿附加电力行业意外伤害团体医疗保险条款

第一章附加合同构成与投保范围

第二章保险责任与责任免除

第三章保险期间、基本保险金额与保险费

第四章保险金申请

第五章合同变更与解除

第六章一般条款

第七章释义

第一章附加合同构成与投保范围

第一条附加合同构成

英大人寿附加电力行业意外伤害团体医疗保险合同（以下简称本附加合同），依主保险合同

（以下简称主合同）投保人的申请，经本公司同意而订立。本附加合同须附加于主合同，主

合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同条款不一致，则以本附加合同的条

款为准。

本附加合同由保险单及其所附条款、投保单、被保险人名册、变更申请书、声明、批注、批

单及其他保险凭证、与本附加合同有关的投保文件、书面协议构成。

第二条投保范围

本附加合同的投保范围与主合同相同。

第二章保险责任与责任免除

第三条保险责任

在本附加合同有效期间内，被保险人在工作时间及工作场所内，从事本附加合同约定的工作

中遭受意外伤害，在本公司指定医院内进行治疗，本公司就其每次意外伤害发生之日起180

日内因该意外伤害导致的实际发生并支付的、医疗必需且合理的、并符合当地基本医疗保险

基金支付范围的自付的医疗费用承担保险责任。本公司对于当次医疗费用超过本附加合同约

定免赔额的部分，按本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。

本附加合同约定的免赔额和给付比例，由投保人在投保时按照被保险人是否参加当地基本医

疗保险或公费医疗的情况与本公司分别约定，并在保险单上载明。

如被保险人已从基本医疗保险、公费医疗、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或

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者赔偿，本公司给付的保险金将不超过该被保险人实际医疗费用总额扣减已经获得各种补

偿和赔偿后的差额。

同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付金额以本附加合同约定的该被保险人的基本

保险金额为限。

第四条责任免除

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担保险责任：

一、投保人对被保险人的故意行为；

二、被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施、醉酒、斗殴、自杀、故意自伤；

三、被保险人服用、吸食或注射毒品；

四、被保险人在非工作时间或工作场所外发生意外伤害事故；

五、未经投保人同意，被保险人擅自操作、作业、施工或从事非本附加合同约定的工作

期间发生意外伤害事故；

六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车、肇事逃

逸；

七、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）；

八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、恐怖活动；

九、核爆炸、核辐射或核污染；

十、精神疾病和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分

类（ICD-10）》为准）；

十一、被保险人因流产、怀孕（含宫外孕）、分娩（含难产）、药物过敏、食物中毒或医

疗事故导致的伤害；

十二、被保险人进行美容手术、外科整形、牙齿修复、牙齿整形、视力矫正、先天性疾病

治疗、先天性畸形治疗、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；

十三、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

十四、细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）；

十五、被保险人的脊椎间盘突出症；

十六、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、

特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

十七、不属于当地基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

第五条其他免责条款

除“第四条责任免除”外，本附加合同中还有一些免除本公司责任的条款，详见“第九条

保险事故通知”、“第十三条被保险人基本医疗保险或公费医疗保障变更”、“第十四条

职业变更”、“第十六条如实告知”、“第十八条释义”中突出显示的内容。

第三章保险期间、基本保险金额与保险费

第六条