难治性NS概念与治疗进展.ppt

1）激素首始阶段

由于大量皮质激素的应用，病人出现口干咽燥、五心烦热、腰酸腿软、头晕、耳鸣、失眠多梦，有的心悸、舌红、少苔、脉数或细数，中医辨证多阴虚火旺之证，治疗应滋阴清热，选用知柏地黄汤合二至丸为主，因肾病综合征免疫功能紊乱，抵抗力下降，又服用激素，易感染或感冒，故在滋阴清热基础上，配合清热解毒药白花蛇草、公英、银花、连翘、板兰根等。

第31页,共34页，星期六，2024年，5月2）激素减量阶段

当病情得到控制，激素逐渐减量后，病人出现疲乏无力、食欲减退、腰膝酸软、活动后心慌气短，舌质由红逐渐变淡、脉沉细，中医辨证多为气阴两虚为主，故治疗以益气养阴，同时滋阴清热逐渐减量，常用参芪地黄汤加减，如病人出现怕冷畏寒，可加用仙灵脾、仙茅、巴戟天、肉苁蓉等温补肾阳之品，现代医学研究补肾阳药有促进肾上腺皮质分泌激素作用，在撤减激素当中，应以辨证为准则，应当注意滋阴清热、益气养阴及温肾三者之关系，才能起到较好疗效。第32页,共34页，星期六，2024年，5月3）细胞毒类药物应用

?难治性肾病常配合环磷酰胺冲击治疗，病人可出现胃肠道反应，腹胀、恶心呕吐，肝损害及白细胞减少等。中医认为伤脾胃及肾脏，根据肾主骨生髓，气血同源理论，可给予健脾补肾降逆止呕中药，如黄芪、当归、党参、白术、山芋肉、枸杞、陈皮、半夏、柴胡等，对胃肠道反应及肝损害、白细胞减少有很好预防及治疗作用。第33页,共34页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第34页,共34页，星期六，2024年，5月关于难治性NS概念与治疗进展肾病综合征和难治性肾病综合征（NephroticSyndromeNS）的治疗一直是肾脏病治疗的重点和难点之一，不仅要求肾科大夫具备处理多种复杂内科并发症的基本功，更是对肾科大夫驾驭专科疾病功力的考验。近年来，随着难治性肾综合征临床研究的深入，在寻求有效的药物治疗和采用更完善的药物治疗方案上取得了较大的进展，本文将简述NS治疗的一般原则，针对难治性肾病综合征常见的病理类型，选择有代表性的微小病变性肾病综合征（MCNS）、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）和原发性膜性肾病（MN）的治疗原则重点讨论如下：第2页,共34页，星期六，2024年，5月一、肾病综合征治疗的一般原则提到难治性NS首先需要明确肾病综合征的规范治疗，包括肾病综合征的一般支持、对症治疗和常用的药物治疗。目前治疗肾病综合征的主要药物依然是糖皮质激素、免疫抑制剂（包括细胞毒药物和非细胞毒药物）。其他药物还包括免疫增强剂、非激素类解热镇痛剂等，但目前已不常用。而血管紧张素转换酶抑制（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等只是肾病综合征治疗的辅助用药。第3页,共34页，星期六，2024年，5月1.一般支持疗法NS一般支持治疗包括：限钠（NaCl；2-3g/d）、限水、利尿和补充其他物质（Ca2+、VD、VB）等。已经证实高蛋白饮食不仅加重蛋白尿，还加重肾小球内高滤过，促使肾小球硬化。故NS通常需要在保证充足热卡的情况下（30-35Kcal/kg体重），限高蛋白饮食[0.8-1g/(kg.d)],必要时可摄食更低的蛋白饮食[0.6g/(kg.d)或以下]，同时补充必须氨基酸或酮酸，其他生物要素包括适当补充钙、活性维生素D及B族维生素等。利尿剂中，呋塞米可单独或与羟氯噻嗪联合使用，呋塞米剂量与利尿效果之间关系为一条S型曲线，在40mg、400mg为两个平台，在这之间为一陡直段，很少的剂量增加即可产生较好的利尿效果。第4页,共34页，星期六，2024年，5月超过400mg/d后，再增加剂量，并不会明显增加利尿效果。NS时使用呋塞米，宜大剂量、静脉给药，或给白蛋白后给药。利尿治疗每日尿量要有限度，过度利尿是NS合并急性肾衰的原因之一。可参考的原则是对明显水肿的患者，60岁以下者可使用每天体重下降0.5kg到1.0kg，而60岁以上者则体重下降只能控制在0.25kg到0.5kg；或者每日尿量控制在3000ml左右。NS时静脉输入的外源性白蛋白（ALB），24小时大部分从尿排出，48小时会全部排出。外源性ALB并不会使血ALB升高，反而会加重肾脏负担，促使肾小球硬化。故NS时使用ALB的目的仅仅用于利尿，使用ALB后注射大剂量速尿使强迫性利尿的有效方法，对水肿严重而常规利尿效果不好者可虑使用此方法。第5页,共34页，星期六，2024年，5月2.糖皮质激素是治疗肾病综合征的一线药，原则上要求：1）起始治疗剂量足够大（0.8-1mg/kg.d,最多不超过80mg）；2）治疗剂量使用时间足够长（通常需要8周，个别患者可坚持12-16周才完全缓解或取得疗效）；3）减量足够慢（40mg/d,可每