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术中唤醒病人的麻醉

郑州大学第五附属医院麻醉科杨涛

课前导读

近年来，神经外科发展非常迅速，大脑功能区手术治疗是神经外科临床工作的难题。这类病灶手术治疗日益受到临床重视，是当前脑功能区手术的新策略。本课程就功能性神经外科术中唤醒麻醉的适应症、禁忌症和术中监测及并发症作一简介

主要内容

术中唤醒麻醉的适应症术中唤醒麻醉的禁忌症术中唤醒麻醉的实施术中唤醒麻醉的并发症与防治

（一）术中唤醒麻醉的适应证和禁忌证

术中唤醒麻醉适应证脑功能区肿瘤：语言、运动癫痫外科:皮层脑电描记与定位传导束定位及功能判断难治性中枢性疼痛的手术治疗

术中脑功能区定位目的：精确定位语言、运动功能区指征：切除紧邻语言或运动区的癫痫灶或肿瘤方法：诱发电位、术中皮层电刺激要求：部分病例需要在术中适当阶段保持清醒；对麻醉药物和方法可能造成的影响有充分预测

术中唤醒麻醉禁忌证

术前严重颅内高压，已有脑疝者术前有意识、认知功能障碍者术前沟通交流障碍，有严重失语者术前未严格禁食禁饮者对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暂停综合征者手术需要俯卧位者无经验的外科医师和麻醉医师

（二）术中唤醒麻醉的实施

唤醒麻醉技术基本要点

在开、关颅过程镇痛充分在麻醉与清醒间平稳过渡尽量减少镇痛和镇静药物对皮层脑电描记和皮层直接刺激测试的影响有效控制气道，避免呼吸抑制保证术中的舒适性而无误吸、躁动、遗留心理障碍等危险

术前访视让患者明确手术及麻醉的重要性和必要性建立医患双方的信任和配合让患者简单了解手术当日的过程练习并适应手术体位以缓解手术中的不适感觉呼吸道的准备：气道评估；呼吸系统合并症处理胃肠道准备：术前禁食禁饮治疗药物的检查：抗癫痫药等

麻醉前用药

苯二氮卓类药：咪达唑仑0.03-0.05mg/kg抗胆碱能药：盐酸戊乙奎醚1mg抗呕吐药：5－HT3拮抗剂、地塞米松、氟哌利多、胃复安等抗癫痫药：丙戊酸400mg

手术体位通常采用侧卧位，病人感觉舒适，又便于医生对于术中特殊情况的处理在病人背部、两腿之间和腋下放置垫枕手术开始时加强毛毯覆盖等保暖措施头部放置合适的垫枕，头架固定头部铺无菌手术单时应注意最大限度地保持病人有良好的视野，能够看到麻醉医生。

唤醒麻醉方法

局部麻醉清醒镇静术（monitoredanesthesiacareMAC）静脉全身麻醉（asleep-awake-asleepAAA）

局部麻醉头皮神经阻滞枕大神经枕小神经耳颞神经眶上神经滑车上神经和额支切口浸润麻醉颞肌区域阻滞硬膜表面浸润麻醉

唤醒麻醉睡眠－唤醒－睡眠（asleep-awake-asleepAAA）技术第一阶段（上头皮钉和开颅骨）使病人处于深度镇静或者无意识状态第二阶段行功能投射区定位时，唤醒病人第三阶段（在病灶切除时和关颅）重新加深麻醉，使患者进入麻醉状态，以便手术

全身麻醉药物使用原则给药方法和剂量应遵循个性化的原则给药方法包括间断、持续输注、靶控输注(TCI)和病人自控镇痛(PCA)等，或采用以上方法复合应用短效麻醉药，确保病人随时能够苏醒配合检查。异丙酚(1.5-6mg/kg.hr)间断芬太尼(0.5-1.0μg/kg)雷米芬太尼(0.75μg/kg.hr)皮层脑电监测描记之前20min停止异丙酚输注右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危险性小

镇静和全身麻醉时应注意：吸入麻醉药、安定和异丙酚抑制间歇期癫痫灶特异性棘波发放测试前停止输注异丙酚和吸入麻醉药不影响皮层脑电监测结果右旋美托咪啶不影响皮层脑电监测，但联合舒芬太尼输注用于患者睡眠中皮层脑电监测会抑制癫痫波

右美托咪定的用法用量负荷剂量：0.5～1.0μg/kg，10min输注完成维持剂量：0.2～0.7μg/kg/hr起效时间：5～10min

常用气道管理方法

鼻咽通气道喉罩气管插管气管插管配合气管导管内交换装置

（三）唤醒麻醉术中监测

呼吸功能监测

呼吸运动：频率、潮气量呼吸音：有无分泌物等异常呼吸音呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)监测动脉血气分析

循环功能监测心电图脉搏氧饱和度直接动脉压监测结合既有的设备和技术条件适当选择

镇静深度监测Ramsay评分标准1分:清醒、焦虑和激动不安2分:清醒、平静合作、定向力好3分:嗜睡、对指令有反应4分:嗜睡、轻叩眉间反应活跃5分:入睡、轻叩眉间反应迟钝6级：深睡眠或意识消失，处于麻醉状态。

BispectralIndex(BIS)

5cm

5cm

BIS数值的意义