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2024年医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完

善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、

标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯

制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优

质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理

和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量

管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医

疗质量管理的第一责任人。

质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门行使医疗质量管理

的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价

和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质

量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规

范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的

第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每

一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理三级质控，实行责任

追究制。

二、目标

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不断提高医院的医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服

务。

三、医疗质量管理的内容

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、

三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制

度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护

理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医

患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时

发现医疗质量和安全隐患。

2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全

员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和

常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必

须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且

具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有

效。每年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请

院学术委员会审定批准后方能实施。医务科应建立新开展的医疗技术

档案，以备查。

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任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实

践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1.医务科、护理部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。

每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员

会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参

加的全面医疗质量检查。

2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对

科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3.医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针

对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而

对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通

过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗

质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合

理性和有效性进行验证。

相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，

医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量

中存在的问题，提出具体的改进措施。

医疗质量管理与持续性改进制度

一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性

改进纳入各项工作中。

二、医院成立医疗质量管理委员会，专（兼）职人员负责

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