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2024头晕/眩晕病史采集策略要点(附图表)

触摸和谈话，曾是医生探寻病因、减除患者痛苦的两大法宝，然而随着医学技术的发展，新的检查方法及设备层出不穷，临床诊疗越来越依赖辅助检查，细致详尽的、充满人文关怀的病史询问及经典的视、触、叩、听则有被边缘化的趋势。临床诊疗中，合理与适宜的检查是必需的，但“好的病史是临床检查的基础”,选择针对性的辅助检查及正确解读，都建立在详尽准确的病史之上。

头晕/眩晕只是一种临床症状，背后病因复杂，从良性发作性疾病到疑难危重疾病都可能以头晕/眩晕为表现，与其相关的疾病众多，相关检查更多，无论从诊疗思路还是卫生经济学角度，都不能以追求全面的检查作为诊断重点。通过全面而有技巧的问诊，可以区分90%以上的症状是眩晕或是非旋转性头晕，可以基本明确70%~80%头晕/眩晕患者的病因。

虽然近几年头晕/眩晕疾病诊疗有了长足发展，有了包括头晕发病性质、起病形式、发病持续时间、诱发因素、伴随症状及既往相关病史六部分内容的程式化问诊“流程”,但这套问诊流程中，涵盖内容非常广泛，需花费很长时间。如何在有限时间内有所侧重，在繁忙的临床工作中更高效地采集到更准确的信息，并非易事。此外，受患者病史长短、个人感受度、紧张情绪、表达能力、各地语言差异、就诊期望值等诸多因素影响，采集到的病史常常价值有限。本文就头晕/眩晕诊疗中面对不同患者病史问诊

的策略与技巧进行梳理，希望对临床医生有所借鉴。

头晕/眩晕病史采集的基础

头晕/眩晕相关疾病知识：不论采用何种问诊策略，都应以熟练掌握头晕/眩晕相关疾病的临床特征为基础。头晕/眩晕涉及科室和疾病众多，器质性疾病、功能性疾病和精神性疾病都可能与其有关。器质性疾病中，耳科疾病包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、前庭神经炎、梅尼埃病、突发性聋、双侧前庭病、老年前庭病、前庭阵发症、迷路炎、听神经瘤、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、大前庭导水管综合征、耳毒性药物损伤等；神经科疾病包括前庭性偏头痛、短暂性脑缺血发作、后循环梗死、脑干小脑出血、肿瘤、脱髓鞘病变、颅颈结合部位畸形等；内科疾病包括各种原因导致的晕厥前头晕、体位性低血压、高血压、甲状腺功能异常、贫血、药物不良反应等；眼科和骨科部分疾病也和头晕有关；精神科多是焦虑抑郁的躯体表现；功能性头晕以持续性姿势-知觉性头晕(PPPD)为主。如此多疾病，全部精准掌握，不太现实，所幸头晕/眩晕虽涉及疾病很多，但发病率差别很大，发病率前十位的疾病可以占到所有患者的80%。一定要非常熟练地掌握常见头晕/眩晕疾病的临床特点和诊断标准，少见疾病也要有所了解，特别要警惕可能危及生命的疾病。知识库中掌握的疾病越多，临床工作中，尤其是遇到疑难病例时，思路更开阔，医疗更有效、安全。

正确的观念：头晕诊疗中需要建立共病和动态的观念。很多头晕/眩晕患

者在不同时期，或同一时期可能具有几种引起头晕的疾病，疾病常呈现“共病”和“交叉”发作特点，尤其是梅尼埃病、前庭性偏头痛和BPPV三者常在同一患者不同时期出现。病史比较长的头晕/眩晕反复发作患者，需着重问诊本次发作形式与既往发作形式是否一致。如果一致，病程应包括头晕第一次发作到最后一次发作的时间；如果不一致，则现病史为此次发病的时间，既往头晕发作可以列在既往史中。再者，虽然前庭症状中术语是明确区分的，但在患者的发病过程中，不同的头晕形式可以共存或依次出现，如眩晕后出现头晕，眩晕时伴发姿势症状等，一种头晕症状的存在并不排斥合并其他类型头晕症状，不同时间点介入，患者的首要主诉可能有所不同，要有动态的观念，还原疾病完整过程。

开放问诊模式

随着生活水平的提高，民众自我健康意识明显增加，很多患者会详细记录并描述自己的发病情况，此类患者可以采用开放问诊模式，让患者像讲故事一样叙述其病情。该模式并非要求患者准确说出专业术语，而是采用场景还原的方式，让患者描述疾病发生时的场景，医生从场景中提取关键信息，并与2009年Barany协会提出的前庭症状进行对应。开放问诊模式有三点需要注意：一是要听，尽量不要打断，经常打断患者可能会漏掉重要信息；二是会听，需要医生随时将患者表达的通俗语言和专业术语进行关联；三是当患者描述跑偏时及时给予引导，避免无用信息浪费时间。这样的问诊模式，对医患双方都有很高的要求，但是可以满足患者充分表达的意愿，促进医患关系和谐。当然不是所有的患者都有这种语言组织表

达的能力，大部分患者还是需要采取封闭问诊模式。

封闭问诊中，医生作为问诊主导方，根据自己的诊疗思路，以选择题提问形式进行启发和引导性问诊。国际前庭疾病分类(ICVD)是由相互关联的4个层面构成的体系，从症状入手，提供临床诊疗头晕