急诊——上消化道出血的诊断与处理.pptVIP

围l一6出血性消化性溃疡的改良Forrest分缀。分别为1-ForrestIa(喷射样出血)、2-ForrestIb(活动性渗血)、3-ForrstⅡa(血管裸露)、4-ForrestⅡb(血凝块附着)、5-ForrestⅡc(黑色基底)、6-ForrestⅢ(基底洁净),推荐对Forrest分级Ia一Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗(图片由香港中文大学JamesLau提供)4.出血的病因诊断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查:首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查其他检查:选择性动脉造影、CT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血5.预后不良危险性增高主要因素高龄患者65岁严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血食管静脉曲张破裂出血伴肝衰竭消化性溃疡ForrestIa型五、治疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施1.一般急救措施绝对卧床保持呼吸道通畅，防呕吐窒息吸氧禁食重症监护:BPPR尿量神志中心静脉压对严重出血的患者,应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路,必要时采用中心静脉穿剌置管,并积极配血,开始液体复苏。2.液体复苏2.输血指征收缩压90mmhg或较基础收缩压30mmhg心率加快120次/分血红蛋白70g/L或血细胞比容25%非静脉曲张上消化道出血的止血措施药物:质子泵抑制剂:埃索美拉唑80mgiv8mg/h维持内镜止血:激光、热探头、高频电凝喷洒、注射疗法、钛夹止血介入止血:血管栓塞治疗手术升高并维持胃内pH6是有效治疗PUB的关键止血过程呈高度pH依赖性,酸性环境不利于止血1-4治疗消化性溃疡出血需维持胃内pH在6.0以上1,2升高并维持胃内pH降低胃蛋白酶活性4-6抑制纤维蛋白血栓溶解4-6胃蛋白酶活性完全丧失5增加血小板凝集率4-7稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效1有效止血、预防再出血、愈合溃疡61.李兆申.中华内科杂志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).中华消化杂志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.2012年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107:345–360.成功内镜止血后，静脉PPI治疗(首剂80mg静推+8mg/h静滴持续72h)应该用于高危溃疡出血患者(强烈推荐)※低危溃疡出血患者可服用标准剂量PPI治疗(强烈推荐)2012ACG溃疡出血患者处理指南※药物使用请遵循药品说明书内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）活动出血出血减少出血停止（氩气刀---APC止血内镜粘膜注射1:10000肾上腺素黎某，男，50岁。经1:10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功球部前壁见一红色血栓及渗血，为ForrestIb型。经1:10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功。内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血用止血夹止血出血停止失血性周围循环衰竭：：头晕，心悸，面色苍白，心率增快，肢体湿冷，血压降低，晕厥，少尿或无尿，休克（烦躁不安，意识障碍，昏迷）贫血变化：HGB3-4小时才出现变化，出血48-72小时血液稀释到最大限度。急性失血表现为正细胞正色性贫血。慢性贫血表现为小细胞低色素性贫血注：休克指数＝心率／收缩压；１mmHg＝０.133KPa胃管抽出物有较多新鲜血取值范围为0-11分。另外BL