高处安全作业证登记表.docxVIP

高处安全作业证

申请单位

申请人

作业证编号

作业时间

自??????年????月????日????时????分始至??????年????月????日????时????分止

作业地点

作业内容

作业高度

作业类别

作业单位

监护人

作业人

涉及的其它特殊作业

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

作业人员身体条件符合要求

2

作业人员着装符合要求

3

作业人员佩带安全带

4

作业人员携带有工具袋

5

作业人员佩戴A、过滤式呼吸器B、空气式呼吸器

6

现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程

7

垂直分层作业中间隔离设施

8

梯子和绳梯符合安全规程规定

9

高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯

10

高处作业配有通讯、联络工具

11

高处作业区域无有毒有害物质排放

12

30m以上高处作业配备通讯、联络工具

13

其它安全措施：

编制人：

实施安全教育人

作业负责人意见:???????????????????????????????????????????????????签字：?????????????年????月????日????时???分

作业单位负责人意见:????????????????????????????????????????????签字：?????????????年????月????日????时???分

审核部门意见:?????????????????????????????????????????????????签字：?????????????年????月????日????时???分

审批人意见:???????????????????????????????????????????????签字：?????????????年????月????日????时???分

完工验收:???????????????????????????????????????????????????????签字：?????????????年????月????日????时???分