上消化道出血诊治进展000000[自动保存的]课件.pptVIP

消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acutemassivebleeding)，在短时间内出血量达到1000mL或全身血容量的20%时称大出血。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍或休克，也有以体位改变引起低血压，脉搏的变化（即病人由卧位改位坐位或直立位时脉搏加快10-20次/min，收缩压下降20mmHg）作为急性大出血的诊断标准，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。

Treitz韧带十二指肠空肠曲的上后壁借十二指肠悬肌固定于右膈脚上，十二指肠悬肌和包绕于其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带，又称Treitz韧带．是确定空肠起始的重要标志。也能确定胰腺的位置。上、下消化道的区分是人为的,它是根据其在Treitz韧带的位置不同而分的。位于此韧带以上的消化管道称为上消化道,Treitz韧带以下的消化管道称为下消化道。

?典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。

三、氮质血症四、发热

一、呕血、黑便1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa三、氮质血症四、发热(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高

1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。三、氮质血症四、发热3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。

临床表现1、可分肠源性、肾前性、呕血、黑便肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮失血性周围循环衰竭开始上升，24～48小时达氮质血症高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，发热如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停血象止。

临床表现1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；便围循环衰竭2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。热

临床表现1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血3～4小时以上才出现贫血；呕血、环衰3、竭出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；

临床表现?注

非静脉曲张性上消化道出血（NonvaricealuppergastrointestinalBleeding）

病因

病因

病因钩虫病

尿毒症与出血。②造成?。

病因诊断

诊断及鉴别诊断

粪隐血检查胶体金免疫层析法

检查

急诊内镜

急诊内镜指征

急诊内镜

其他检查动脉造影胃肠钡餐造影放射性核小肠镜素扫描术中内镜检查

其他检查术中内镜检查?选择性动脉造影

术中内镜检查

选择性动脉造影DSA

定性诊断

胃动脉出血

十二指肠溃疡并出血

胆道出血

胃底静脉曲张

出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

出血严重度与预后的判断

出血严重度与预后的判断

上消化道出血病情严重程度分级

出血严重度与预后的判断

出血严重度与预后的判断肠鸣音活跃网织持续增高Bun持续或再次增高

出血严重度与预后的判断出血性消化性溃疡的Forrest分级

出血严重度与预后的判断

出血严重度与预后的判断急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统

休克指数

表１上消化道出血病情严重程度分级

治疗

查

2010年急性上消化道出血急诊诊治专家共识

紧急治疗期

病因诊断期

加强治疗期

紧急处理

出血征象的监测

监测和急救123412休克体位3

液体复苏先晶体后胶体

液体复苏

液体复苏６００ｍＬ葡萄糖酸钙１０ｍＬ中心静脉压

输血指征

紧急输血指征

特殊输血指征90g/L以上60-100g/L

止血措施

内镜检查及治疗

内镜下治疗

制酸、止血

质子泵抑制剂（PPIs）

PH与血小板凝集

pH对止血过程的影响

pH与人胃蛋白酶活性=胃蛋白酶最大活性%100806040200==1234胃液pHAdaptedfromBerstad1970

抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上

其他止血药物

抗菌药物

原发病的治疗

抗HP

非甾体抗炎药

药，

药氯吡格雷活性代谢产物CYP3A4阿托伐他汀辛伐他汀代谢CYP3A4

药氯吡格雷活性代谢产物CYP2C19CYP2C19奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑代谢

不同PPI对氯吡格雷的影响奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑埃索美拉唑雷贝拉唑起效速度生物利用度%半衰期h-+++80-+++64++++5230-400.5-1++++771.9++1.51.2-1.5++0.7-1.5+-对CYP2C1