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医共体集团城乡居民医疗转诊转院审批表
（医共体集团分院上转表）
姓名
XXX
性别
XX
年龄
XX岁
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXX
住址（乡镇村组）
XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
初步诊断
XXXXXXXXXXXX
转出医院
所属分院名称
拟转往医院、科室
转院理由
进一步治疗
患者（家属）签字
XXX
科主任签字
签字
转出
医院
意见
分管院长意见：
分管院长签字
签字：
XXXX年XX月XX日
（医共体管理部门转院专用章）
公章加盖处
转出医院联系人：电话：转往医院联系人：电话：
（医共体集团分院患者上转存根）
姓名
XXX
性别
XX
年龄
XX
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXX
住址（乡镇村组）
XXXXXXXXXXXXXXX
联系电话
XXXXXXXXXXX
初步诊断
XXXXXXXXXXXX
转往医院
患者（家属）签字
XXX
科主任签字
签字
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