与室性心律失常有关的辅助检查的评价剖析课件.pptVIP

与室性心律失常有关的辅助检查的评价华中科技大学同济医学院同济医院陆再英

治疗室性心律失常(VentricularArrhythmia,VA)主要目的：预防心源性猝死（SCD）与VA有关的辅助检查的共同目的：筛选出有SCD危险者————严密随访————进一步检查————治疗选择

为什么学者们热衷于开发无创性预测SCD的检测指标？?SCD发生率居高不下——美国400，000/年；中国？?绝大部分SCD无预告——死于SCD的病人中仅2~3%有持续性VT/VF等事件病史?心内电生理检查（EPS）——有创，难以作为筛选手段

预测SCD所用的无创性检测指标检测指标判断标准（阳性）左室射血分数（EF）长程心电图（Holter)≤30%出现非持续性室速NSVT平均RR＜700msQRS＞120ms,under40uv≥40ms，Last40ms＜20uvSDNN＜70ms体表晚电位（LP）心率变异性（HRV）颈动脉窦敏感性（BRS）RR延长≤3.0ms/mmHgQT离散度（QTd)＞70ms,＞100ms?T波电交替（TWA）幅差≥1.9uV，交替率≥3T.Klingenheben,LancetVol.336;2000

常规及长程心电图的评价?出现复杂性室性期前收缩（PVC）（多源、成对、成串），NSVT，特别是伴有明确的缺血性ST段改变者，对预测发生持续性VT/VF的评价是肯定的。?RonT的PVC（LownsⅤ级）只有在急性心肌缺血,时出现方可视为高危PVC。?即使多次Holter未发现上述复杂性PVC或NSVT也不能表明没有猝死的危险。

运动实验诱发VA的评价?运动诱发单源PVC不具有预后判断价值。?有器质性心脏病者运动诱发复杂性PVC或NSVT应视为发生恶性VA的危险指标。?冠心病人运动诱发持续性VT/VF常提示为三支冠脉严重病变。?对儿茶酚胺敏感的特发性VT或某些LQTS有特殊诊断价值。?重复性差不能作为评价药敏的指标。

心室晚电位（LP）的评价?反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议，经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。?体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有缺陷及仪器操作等外在因素干扰。?心肌梗死后LP阳性者应加强随访，LP阴性者不能认为是“安全”的。?特发性VT、LP绝大多数为阴性，如出现阳性应进一步检查。

心率变异性（HRV）分析的评价?从检测自主神经的功能状况预测SCD危险性，理论上是一个新的突破。?对心肌梗死后及糖尿病人HRV↓预测SCD危险性增高的评价已被公认。?但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚太低——分析方法尚有很大缺陷——分析仪器硬、软件要求不达标。?非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。

QT离散度（QTd）的评价关于QTd的立论依据存在着争锋相对的争论?支持派：1990年Day等在前人研究心表及体表单极标测结果的基础上，确定体表12导心电图上各导联间的QT差异直接反映心室肌水平空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶性VA的定量指标。

?反对派：QTd的产生是同一个T向量环在不同导联上投影的变化，不能反映局部心肌之间的差异。QTd的立论依据是违背体表心电图产生的向量投影原理的。PM.Rautahaju发表评论认为：“QTd的应用是90年代心电学上的一个最大的错误。”

QTd存在的事实不容否定?90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持肯定态度的，对有恶性VA倾向者与正常人比较QTd确实有明显延长。?抛开理论上的争论，面对QTd存在的事实，Malik对此作了一个客观的注解：“QTd不能反映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整复极异常的十分粗略的量化指标。”

QTd目前尚不能应用于临床?迄今尚无标准的测量方法，T波终点判断尤为困难?尚无公认的正常值?其异常值的敏感性和特异性均太低?有关的基础学说尚有争议?迄今尚无以死亡为终点的循证医学研究结论

Maliketal.JACCVol,36,2000

检测心肌复极异常的其他无创指标?QTd不是一个理想指标?T轴变化?T波下面积离散?T波形态离散尚在研究中?R-T总余弦函数?T波电交替TWA（TWaveAlternans)经FDA批准已可用于临床

T波电交替（TWA）试验?唯一经FDA批准用于临床的预测SCD危险的无创检测方法。?FDAClearsCambridgeHeart,sAlternansTestastheFirstNon-InvasiveCardiacDiagnosticTooltoIdentifyPatients