2024年医疗质量自查报告及整改措施样本（四篇）.docxVIP

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2024年医疗质量自查报告及整改措施样本

一、存在问题概述：

（一）医疗管理制度执行不足

部分医务人员在执行首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度、逐级上报制度等核心制度时存在疏忽，安全意识有待提高。

（二）抗菌药物使用不合理

某些科室在抗菌药物的使用上存在不当现象，特别是在围手术期预防用药方面，抗生素使用时间过长。

（三）住院病历书写不规范

部分住院医师在病历书写上存在不及时、分析不足、形式化等问题，同时患者知情同意书告知签字不规范，自费项目未签署知情同意书。

（四）医疗收费存在不规范现象

在医疗服务收费检查中，发现部分病历存在一次性医疗用品使用、检验、放射等收费不规范、重复收费的问题，涉及金额共计____元。

二、整改措施：

（一）强化医务人员安全与质量意识

1.针对现有问题，医院已启动“落实核心制度强化责任意识”主题活动，组织全体医务人员进行医疗法律、法规及规章制度的系统培训，确保医务人员熟悉相关法律法规与医疗核心制度，提升医疗质量与安全防范意识。

2.加大监督检查力度，确保核心制度的严格执行。邀请专家易华进行讲座，规范核心制度执行，并加强业务查房和病历检查工作，对发现问题及时纠正，并与科室及个人绩效挂钩。

3.加强三基训练与考核，通过酒泉市医院120急救中心分期分批对住院医师进行急救技能强化培训，以提升急救能力。

4.强化病历书写规范，开展全院性病历书写规范培训，由病案室质控医师详细讲解病历书写规范与检查标准，确保归档病历质量。对于未能按时完成病历的医生，将按不良行为记录处理，每份病历扣除相应积分。

5.严格抗菌药物使用管理，实施抗菌药物临床使用管理工作，落实分级管理制度，设置处方权限，重点监控围手术期预防用药情况，将抗菌药物合理应用纳入科室医疗质量考核，确保抗菌药物的合理使用。

6.全面清查科室收费项目，及时更新物价收费标准，对存在不规范收费、重复收费等问题的科室进行全院通报，并按照多收取项目价格的10倍进行处罚，从科室当月绩效中扣除。

2024年医疗质量自查报告及整改措施样本（二）

为确保医疗工作的规范性和高效性，我院将采取以下措施：

一、制度完善与责任强化

我们将全面健全并严格执行行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等，以确保各项工作的有序开展。临床科室亦需深化落实首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度，以确保医疗服务的质量和安全。同时，以我院作为县政府招商引资项目的民营医院为契机，我们将进一步完善管理制度，加强医院的规范化管理。

二、监督检查力度的提升

为确保核心制度的切实执行，我们将采取以下措施：

1.加大卫生监督检查力度，以优化患者就医环境；

2.医务科将加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，对问题采取必要的经济处罚措施；

3.加强对医务人员的三基训练与考核，确保考核的严肃性和有效性，每月进行科内考核；

4.完善病案质量管理制度及检查标准，制定奖惩措施，确保病历的及时归档和安全流转；

5.加强医院感染的监控工作，严格执行各项医院感染管理制度，加强知识培训和宣传力度，确保个人控制环节的有效执行；

6.严格执行抗菌药物临床应用的管理规定，制定具体实施办法及奖惩制度，确保抗菌药物的合理使用。

三、药事会职责的强化

医院药事会将认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，确保临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全，符合临床使用要求。同时，完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。依法加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品的管理工作，确保临床用药安全。

四、医患关系的和谐构建

为满足患者心理需求，减少医患纠纷，我们将密切关注患者及家属的需求和情绪变化，提供人文关怀。医护人员将着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己，以建立信任感和依托感。同时，我们将加强与患者及家属的沟通，及时传达诊断治疗信息，征求他们的意见，确保患者及家属能主动配合治疗。

五、现有设备的充分利用

为提高诊疗水平，我们将充分利用现有设备，加强设备的保养维修和操作规范。对于新购置的医疗设备，我们将加强培训，确保医务人员能够及时学习和掌握新设备的性能和用途。

综上所述，我院在医疗质量工作中已取得一定成绩，但仍需继续努力。我们将以《盐津县卫生系统____年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县____年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进，加强医疗质量管理，确保医疗安全，不断提升医疗质量和服务品质，为当地人民群众的健康事业贡献力量。

2024年医疗质量