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2023年慢性病防治工作计划

2023年慢性病防治工作计划1

我院根据《国家基本公共卫生服务规范（版）》和《陕西省促进基本公共卫

生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者

医疗卫生服务管理工作，特制定2023年慢性病防治工作计划。

一、具体实施项目和目标

1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下

移的策略。

2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。

3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。

4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。

5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。

二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查

1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院

或村卫生室就诊时测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引

起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。

3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次

面对面的随访。

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三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：

1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹

血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至

少次随访。

3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖

16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识

改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转

诊情况。

4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目

标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。

5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实

施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起

来。

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为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理

率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》

结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。

一、工作目标

扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规

范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范开展自我管

理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报

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告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危

人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

（一）高血压工作目标