上消化道出血诊治和病情评估文档资料课件.pptVIP

l呕血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可发生于从口腔到肛门的任何部位，可以是显示的，也可以是隐性的。

l消化道出血可表现呕血、黑便、便血。l也可表现呕吐咖啡样物，大便呈褐色或便潜血阳性。

临床上常见的是上消化道出血l急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰胆，以及做过胃肠吻合术后的上段空肠范围的急性出血。

l急性上消化道出血是内科领域中最常见的临床表现之一，急性上消化道出血约占内外科住院总数的1．4％，急性出血系出血发生突然，严重者于数分钟内出现休克，但上消化道出血80％可愈，20％患者可再次复发，病死率可高达8％—13．7％。

上消化道出血的常见原因胃、十二指肠溃疡食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变胃癌胆道出血，食道裂孔疝，贲门撕裂综合征也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊

临床诊断思维一、确定是否为上消化道出血（一）呕血、黑便（柏油便）潜血阳性需除外假性呕血、假性黑便（二）确定是否上消化道出血（三）临床表现1。失血性周围循环衰竭2。发热3。实验室检查（1）血常规（2）氮质血症

临床诊断思维二、判断出血量（病情评估）（一）估计出血量的指标（二）出血程度分级（三）活动性出血指征（四）再出血的危险因素（五）判断出血是否停止

临床诊断思维三、寻找出血的可能病因（一）病史及检查提供的线索（二）急诊内镜检查（胃镜）（三）选择性腹腔动脉造影（四）上消化道造影（钡餐）（五）吞线检查（六）同位素检查（七）超声波（B超）

一、确定是否为消化道出血(一)呕血及黑便(柏油便)，便潜血阳性1、需除外假性呕血、假性黑便（1）排除口、鼻、咽喉部出血血从口腔中吐出，首先判断出血部位是否在上消化道，需与假性呕血及咯血鉴别。假性呕血是指来自鼻腔、口腔、咽腔部位的出血或咯血咽下后，刺激胃粘膜引起呕吐，被认为呕血。

（2）排除呼吸道出血－－呕血与咯血的鉴别

（3）黑便与假性黑便的鉴别①进食含铁的食物（禽畜血液、猪肝等）；②口服某些药物（如活性炭、铋剂、铁剂和血丹等）；上述情况可出现便呈黑色，但无光泽，便潜血试验阴性。（4）鼻咽部出血或咯血时咽下较多可出现黑便

2、呕血与黑便的形状主要取决于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间（1）血液在胃的时间长—血经胃酸作用形成正铁血红素，出血为咖啡色；时间短---出血为鲜红或暗红色；（2）血液在肠道停留的时间长，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁呈柏油样黑色，具有稀、粘、黑、亮四个特点，缺一不可。相反，出血量大，速度快，肠蠕动加快，便可呈红色或暗红色。

（二）确定是否为上消化道出血一般来讲，上消化道出血以呕血+黑便,下消化道出血以血便为主。幽门以下部位出血常以黑便为主，幽门以上病变出血呕血伴黑便，但是幽门以上病变如食管或胃的病变出血量小或出血速度较慢，常无呕血，仅见黑便，，幽门以下病变如十二指肠病变出血量大，速度快，血液可反流入胃，出现黑便伴呕血。

（三）临床表现（病情评估）1、失血性周围循环衰竭程度随出血量大小，失血速度快慢而异。(1)临床表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。(2)休克状态：脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。

病情评估l(3)上消化道出血之前以休克为首发症状，或上消化道出血后，常因有便意至厕所，在排便时或便后起立晕厥在地，应尤为注意。需与其它休克鉴别。2、全身疾病的消化道表现血液病（血凝障碍）风湿病等

病情评估3、发热一般不超过38.50C，可持续3-5天。机理:可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。

病情评估4、实验室检查(1)血常规:上消化道出血后均有急性失血性贫血。早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化3-4小时后可出现贫血。白细胞：出现后2—5小时可升高至10000—20000，血止后2—3天才恢复正常。但是肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人如同时伴脾功能亢进，则白细胞计数可不升高。

病情评估(2)氮质血症上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达高峰，3～4日下降至正常，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl)。

病情评估二、判断出血量(一)估计出血量的一些指标便潜血试验阳性提示每日出血量在5m1以上；一次出血50m1以上发生柏油便；胃内储积血量250—300ml，可引起呕血;

病情评估一次出血量不超过400m1，可不引起全身症状。上消化道大出血指在数小时内失血量超过1000m1或循环血容量的20％,可出现周围循环衰竭表现。

病情评估(二)上消化道出血程度分级

病情评估(三)下列现象提示有出血或再出血，必须及时处理l、反复呕