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第十二章胸部疾病病人的护理

学习目标1.掌握胸部损伤、肺癌、食管癌、二尖瓣狭窄和冠心病病人的护理措施。2.熟悉胸部损伤病人的症状、体征、健康指导；肺癌的病因、症状、体征；食管癌的病因、症状、体征、健康指导；二尖瓣狭窄和冠心病的症状、体征。3.了解胸部损伤的病因、病理；肺癌的分类；食管癌的病理生理；二尖瓣狭窄和冠心病的病因、病理。

学习目标4.熟练掌握胸部损伤、肺癌、食管癌、二尖瓣狭窄和冠心病病人的护理评估方法，能对胸部损伤、肺癌、食管癌、二尖瓣狭窄和冠心病病人实施整体护理。

第一节胸部损伤病人的护理胸部损伤在平时、战时均可发生。因胸部暴露面积较大，常因来自外界的打击如车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤等导致损伤，大约占全身创伤的1/4，危害程度大，一旦造成胸腔内重要脏器损伤将危及生命。

【解剖生理】胸部由胸壁、胸膜和胸腔内器官3部分组成。1.胸壁：由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤构成。骨性胸廓具有支撑、保护胸腔内器官和参与呼吸的作用。

【解剖生理】2.胸膜及胸膜腔：胸膜是附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜。包裹肺并深入肺叶间隙的是脏胸膜，而遮盖胸壁、横膈和纵隔的是壁胸膜，二者在肺门与脏胸膜处连接，形成左右两个互不相通的胸膜腔。

【解剖生理】胸膜腔为潜在的密封腔隙，其内有少量的浆液起润滑作用。腔内的压力维持在-10～-8cmH2O，吸气时，负压增加，双肺扩张，静脉回心血量增加，肺血流量增加；呼气时，负压变小，促进肺静脉血流入左心房。腔内负压的稳定对维持正常呼吸非常重要，并能防止肺萎陷。

【解剖生理】3.胸腔及胸腔内器官：胸腔分为左肺间隙、右肺间隙和纵隔3部分。左、右肺间隙分别由左、右肺和壁、脏层两层胸膜组成。纵隔位于胸腔中央，上为胸腔入口、下为膈肌，两侧是左、右肺间隙，前有胸骨、后有胸椎，其间有心脏和心包、大血管、食管和气管。

【解剖生理】两侧胸膜腔负压的均衡是维持纵隔位置恒定居中的根本保证。若一侧胸腔积液或积气会挤压伤侧肺，严重时可导致纵隔移位压向健侧肺，甚至影响静脉回流。

【解剖生理】4.纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。其间有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等。纵隔的前界为胸骨，后界为脊柱，两侧为纵隔胸膜。正常情况下，纵隔位置较固定。一侧发生气胸时，纵隔向对侧移位。

【病因与分类】按胸壁结构的完整性与否，可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类。胸壁损伤闭合性损伤开放性损伤胸壁伤（软组织损伤、单纯肋骨骨折）胸腔伤胸腔脏器伤膈肌损伤胸腔伤（穿透伤）颈胸贯通伤胸壁伤（裂伤、切线伤、贯通伤、非贯通伤）

【病因与分类】闭合性损伤可局限于胸壁，也可同时兼有内脏损伤，多是由于暴力挤压、冲撞或钝器打击胸部的钝性伤引起。损伤轻者只有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折；重者伤及胸腔内脏器而且常伴有多发肋骨骨折或胸骨骨折。

【病因与分类】开放性损伤伴有壁层胸膜破损者为穿透伤，无壁层胸膜破损者为非穿透伤（盲管伤）。开放性损伤平时以各种锐器伤为主，战时以火器伤居多，刺破胸壁多伴有胸腔内组织、脏器损伤，其中进行性出血是病人死亡的主要原因。

贯通伤盲管伤

一、肋骨骨折病人的护理

概念：肋骨骨折是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。可分为单根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可出现一处或多处骨折。

解剖第1～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。第4～7肋骨长而薄，最易折断。第8～10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～12肋前端游离，弹性都很大，均不易骨折。

【病因和病理】直接暴力作用于胸部，使受伤部位的肋骨向内弯曲折断；胸部挤压的间接暴力，使肋骨向外过度弯曲折断。

【病因和病理】部分肋骨骨折见于恶性肿瘤发生骨转移的病人或严重骨质疏松者，病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。

【病因和病理】骨折时尖锐的肋骨断端向内移位，可刺破胸膜、肋间血管或胸腔内组织与器官。相邻多根多处肋骨骨折时，将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，这种胸廓称为连枷胸。吸气时呼气时

【病因和病理】若软化区范围较大，可引起呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，出现纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳潴留，严重时发生呼吸和循环功能衰竭。

【病因和病理】吸气时，胸廓外展，健侧胸膜腔压力降低，即负压值增加，如-8～-10cmH2O；而伤侧由于反常呼吸运动，局部胸壁内陷，容积相对减小，压力就不能降到健侧那样低，可能只达到-6～-8cmH2O，这样双侧胸膜腔压力不等，纵隔向压力低侧，即健侧移位。

【病因和病理】呼气时，胸廓回缩，健侧胸膜腔压力增高，即负压值减少，如-3～-5cmH2O；