药品不良反应事件报告表.docVIP

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药品不良反应/事件报告表

报告类型：新的□严重□一般□首次报告□跟踪报告□报告来源：医疗机构□药品经营企业□药品生产企业□其他□

患者姓名必填

性别：男□女□

必填

出生日期：年月日

或年龄必填

民族

联系方式：必填

体重(kg)

病历号/门诊号

必填

家族药品不良反应/事件：有□无□不详□

既往药品不良反应/事件情况：有□无□不详□

既往病史：（如高血压、糖尿病、肝肾疾病等）有一定要填写

相关重要情况：怀孕□吸烟□饮酒□药物滥用□

放射治疗□其他□

不良反应/事件名称：出现症状的名称

不良反应/事件发生时间：年月日必填

不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

什么时间因为什么病开始使用什么药品，又在什么时间出现什么症状，症状表现、体征、临床检验，严重的要有血压、心率、呼吸。什么时间采取什么措施，什么时间症状缓解（加重），严重的要有血压、心率、呼吸有无变化。什么时间症状消失（死亡）

不良反应/事件的结果：治愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：

死亡□直接死因：死亡时间：年月日一定要选

1.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□必填

2.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□必填

商品名称

通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）

生产厂家

批号

用法用量

用药起止时间

用药原因

怀

疑

药

品

是生产批号

原患疾病

不是批准文号

原患疾病

原患疾病

合并用药

原患疾病

原患疾病

原患疾病

关联性评价

报告人：某某某肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：

报告单位：江油市骨科医院肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：

报告人信息

姓名：某某某

联系方式：

职业：医生□药师□护士□其他□

签名：某某某

电子邮件：

如果不想您的个人信息共享给生产企业，请打√□

报告单位信息

单位名称：

联系人：

电话：

报告日期：年月日

是否已报告给生产企业□使用单位□经营或进口单位□

备注

除非得到允许，报告表中的个人信息将予以必威体育官网网址