养老护理老年人保护性约束操作管理.docx

养老护理老年人保护性约束操作管理

保护性约束这里特指在护理老年人（患者）过程中，针对老年人（患者）特殊的精神症状（如躁动）对其采取的强制性的最大限度限制其行为活动的保护措施，目的是最大限度的减少其意外对患者或老年人的伤害。?????

1、目的：

1、限制不合作的长者身体或肢体的活动，防止自伤，确保长者安全和各项护理工作的顺利完成。

2、防止长者在不能自控的情况下拔除身上的导管。

3、保护老人安全，防止因情绪躁动发生坠床、跌倒。

4、其他不可预计的意外损伤。

2、常见方法：

采用护垫式、手腕式约束带、保护衣、带等将老年人(患者)的手腕、踝关节、肩、膝等部位进行约束后固定在床或椅子上，限制其活动能力和活动范围。

3、操作评分标准：

项目

操作内容

分值

评分标准

操作

前

准备25分

1.着装整洁，洗手，戴口罩，核对病人，向患者及/或家属自我介绍，解释目的。

5

仪表一处不符合要求扣1分，核对缺一项扣2分，每项不全扣1分，解释不全扣1分。

2.评估病人确认必须使用约束带：

(1)评估患者病情、意识、自理能力及合作程度。

(2)评估患者手腕部皮肤情况(包括皮肤温度、颜色有无肿胀，末梢循环情况，桡动脉搏动情况，肢体活动情况),选择合适的约束带。

(3)评估环境(有无床档，床边是否可以固定约束带)。

10

评估缺一项扣3分；一处不符合要求扣1分。

3.告知患者及家属使用约束带的必要性及配合方法，签署保护性约束知情同意书。

5

一处不符合要求扣2分。

4.准备用物：手腕部约束带两个或宽绷带两条、纱布垫或棉垫、保护性约束知情同意书。

5

一处不符合要求扣2分。

操作流程60分

1.备齐用物，携至床旁，核对患者，解释目的。

6

未核对、未做解释各扣2分。

2.取下患者身上可能会损伤皮肤的物体，协助患者取合适卧位。

10

未取下物体，卧位不舒适各扣5分。

3.露出需约束的手腕，先用棉垫或纱布垫保护手腕，再用约束带(或宽绷带打成双套结)套在棉垫或纱布垫外，稍拉紧(约束带松紧以手腕部皮肤与约束带之间能放进1-2指，不影响血液循环为宜),确保肢体不脱出，肢体处于功能位。

20

未保护、松紧度过松或过紧、肢体未处于功能位各扣5分。

4.将约束带固定在床档或床边缘，受约束的肢体到打结处留10-15cm长度，(以不能拔出管路为宜)。

10

长度不合适扣5分。

5.观察患者的一般状况，局部皮肤，肢体末梢循环情况及约束效果。

4

未观察扣5分，一处不符合要求扣1分。

7.记录约束原因、部位、开始时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间，向患者家属解释约束带的注意事项。

8

未记录扣5分、未解释各扣3分，记录一处不符合要求扣1分。

8.口述：每15—30min巡视患者一次，约束带每2小时松解一次，必要时进行局部按摩。

2

未口述扣5分。

评价15分

1.操作熟练，动作轻柔。

5

操作不熟练扣4分。

2.爱护体贴病人。

5

爱伤观念不强、动作粗暴扣5分。

3.语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效。

5

态度语言不符合要求各扣1分；沟通

4.限时5分钟。

4、操作流程：

（1）遵医嘱执行约束。

（2）评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环情况。

（3）告知患者及家属约束的目的、等级、约束工具及类型、时间、并发症及配合事项，征得理解和同意，并签订知情同意书。

（4）选择合适的约束工具，掌握约束工具的使用方法：

①严格掌握约束适应症，维护患者尊严；

②身体约束只能在短期内使用。对需要连续约束的患者，护士应持续评估其约束的必要性，制订解除约束的计划，尽早结束约束；

③保护被约束肢体。保持约束肢体的功能位，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜；

④约束带必须系活结，且系在患者无法接触到的地方。

（5）为约束患者提供生活照顾：

①每15~30min巡视患者1次；

②保持患者舒适体位，预防误吸和皮肤受损；

③协助患者定期更换体位；

④协助满足患者营养、排泄、喝水和个人卫生的需要；

⑤为患者进行翻身或擦浴等护理，需松开身体约束时，应用抓握方法抓住患者的手，防止损失。

（6）严密观察患者对身体约束及解除约束后的反应：

①观察约束部位皮肤完整性及肢体末端的颜色、温度和感觉。发现皮肤苍白、冰冷、肿胀、麻木、刺痛时，应立即解除约束，抬高肢体，观察变化。必要时给予局部按摩；

②在保证安全的前提下，轮流松开约束措施，让患者适当活动肢体，一次只松开一处。连续使用约束的患者，一般每2h松解1次，时间15~30min。

（7）根据患者自我控制程度、身体条件和能力，提供活动和锻炼。

（8）必要时遵医嘱给予镇静等药物治疗。

（9）当患者自控力增强时，可逐步松解约束措施。每