老年人蛛网膜下腔出血疾病详解.docxVIP

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疾病名：老年人蛛网膜下腔出血

英文名：senilesubarachnoidhaemorrhage缩写：SAH

别名：老年蛛网膜下腔出血；senilesubarachnoidhemorrhage疾病代码：

ICD：I60.8

概述：蛛网膜下腔出血(subarachnoidhaemorrhage，SAH)是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。临床上可分自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性与继发性两种。由各种原因引起软脑膜血管破裂血液流入蛛网膜下腔者称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者称继发性蛛网膜下腔出血。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，占急性脑血管病的15%左右，本节所述者也仅限于此。老年人蛛网膜下腔出血发病率21.6%～39.5%，比成年人发病率10.5%～20%高，故需加以重视。

流行病学：蛛网膜下腔出血系一常见病，其发病率为5/10万～20/10万。据国外报道，蛛网膜下腔出血占全部急性脑血管病的5.5%～15%，在我国为5%～12%。而颅内动脉瘤破裂占死于60岁以前的脑血管病总数的近28%。颅内动脉瘤占大组尸检的0.2%～1%，动脉瘤的发生率有人估计约为1%。动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的主要原因，约占引起蛛网膜下腔出血原因的50%。蛛网膜下腔出血约占神经精神病的0.5%，占突然死亡患者的2%～4.7%。

蛛网膜下腔出血可发生于任何年龄，SAH的发病率随年龄的增加略有增加，美籍黑人与年龄和种族有关的SAH危险是白人的2倍，这可能与中、青年黑人高血压者较白人多有一定关系。最常见于50岁左右，首次出血发生于40～60岁占62%，发生于儿童及少年者约占4.3%。在秋季和初冬发病率可能较高。因脊髓的动脉瘤极少，蛛网膜下腔出血发生在椎管腔内者极为少见。北京宣武医院统计940例蛛网膜下腔出血，发生于40～70岁者占51.47%，10岁前者占8.27%，11~20岁占8.51%，平均发病年龄为40.67岁。男性发病率55.21%，女性为44.79%。发生于脊髓的蛛网膜下腔出血只有2例。

病因：在蛛网膜下腔出血的各种原因中，动脉瘤破裂占50%，动静脉畸形占15%，脑底异常血管网症占10%，其他的原因如高血压动脉硬化、血液病、颅内肿瘤、

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免疫性血管病、颅内感染性疾病、抗凝治疗后、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、脑梗死等占15%，原因不明者占10%，其主要系指经过进行各种方法检查后，甚至尸检后仍未发现出血的原因者。

颅内动脉瘤好发于30岁以上的成年人，大部分为先天发育异常的动脉瘤，也称浆果状动脉瘤，多呈椭圆形，单个为多，多个也可见到。有一部分动脉瘤是由于高血压所致硬化的动脉膨突而成，此种情况多见于中老年人。动脉瘤的好发部位依次为：颈内动脉系统占90%，其中颈内动脉及其分叉部位占40%，大脑前动脉及前交通动脉占30%，大脑中动脉及其分支占20%；椎基底动脉及其分支占10%，其中主干占7%，分支占3%。

动静脉畸形多见于青年人，其发生的部位主要在幕上，多见于大脑外侧裂及大脑中动脉分布区，以静脉破裂出血为多见。脑底异常血管网症主要见儿童，占儿童蛛网膜下腔出血原因的20%。

发病机制：蛛网膜下腔出血发生后几个小时之内，肉眼可见脑脊髓表面呈鲜红或紫红色。脑池和脑沟内的细胞沉积较多呈紫色。出血量较多者，脑表面被一薄层的血凝块铺盖着，有时硬膜外也可见到血染。颅底部的脑池、桥小脑角、小脑延髓池及终池可见明显的血凝块积贮，甚至埋没该区的神经血管组织，须仔细分离血块后，才找到神经血管，有时还可发现破裂的动脉瘤或血管。出血48h后，由于血细胞的破裂和溶解并释出大量的含铁血黄素，使脑脊髓表面和软、硬膜呈铁锈色或棕黄色。同时可见不同程度的局部粘连。脑室内可见血液或血凝块,有的颅底区内脑组织被穿破，造成继发性脑出血改变。出血4h后，镜下可见软脑膜血管周围有多核白细胞渗出。24h后，有大量的白细胞浸润和吞噬细胞起吞噬作用，而后这些细胞自行坏死。72h后，各种炎性细胞反应达高峰，尤其淋巴细胞和吞噬细胞增加更明显，并出现大量吞噬红细胞的吞噬细胞和含有铁血黄素颗粒的多核白细胞。在1周时，多核白细胞基本消失，而淋巴细胞浸润明显，吞噬细胞仍最活跃，大多数的红细胞裂解，但也仍有一些完整的红细胞。在10天后，出现机化现象，如脑脊髓表面纤维化形成一层瘢痕薄膜。上述镜下演变过程的时间快慢主要取决于出血的量，少量出血者在72h就出现机化现象。炎症过程还取决于出血的原因，如感染性原因引起的出血，炎症反