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儿童腹痛的诊断思维延时符成都市新都区中医医院儿科梁河

延时符流行病学一、腹痛为儿童常见的临床症状，约8%的儿童以腹痛就诊，13%的初中生和17%的高中生每周会发生腹痛二、急性发作性腹痛约占门急诊就诊儿童总数的9%三、功能性腹痛疾病（FAPD）是儿童慢性腹痛的常见病因，发病率在0.3%~19%之间。四、腹痛发病率随年龄增长而不断增加。

现状：儿童腹痛诊断困难3延时符病因众多：腹内、腹外；内科、外科、妇科；器质性，功能性。部分儿童难以准确描述腹痛，查体不配合。主诉的病程与腹痛的急慢性不完全一致一些器质性腹痛的临床症状及体征轻微或极不典型。现有的腹痛诊断及鉴别诊断流程具有局限性。

部分治疗效果不佳4延时符功能性腹痛疾病（FAPD）。器质性。延误诊治导致严重后果可能合并心理因素导致诊治复杂化。忽略了对表现为急性发作的慢性疾病本身的治疗。

腹痛的确认延时符评估婴儿和儿童的FLACC量表（2个月至7岁）项目0分1分2分面部表情微笑偶尔皱眉，面部扭歪，淡漠常下颌颤抖或紧咬腿放松体位紧张，不安静腿踢动活动静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急扭哭无呻吟、呜咽、偶诉持续哭、哭声大安慰无需安慰轻拍可安慰很难安慰

腹痛的确认延时符脸谱疼痛评估法（Wong-BakerPainRatingScale）疼痛评估时，使用从快乐到悲伤及哭泣的6个不同表现的面容，让患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。评估方法简单、直观、形象，易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、能力表达丧失者及认知功能障碍者。

完整的病史采集及查体7延时符一定不要将注意点仅放在腹部症状体征上；以下问题有助于明确诊断：腹痛开始及持续时间？腹痛的部位？排便情况？有无呕吐？近期是否存在呼吸道感染？是否有家族史？生长发育情况？

完整的病史采集及查体8延时符体征：注意特殊体征：第一印象一般情况：体温、生命体征（P、R、BP）、黄疸、皮疹等休克体征腹部：腹膜刺激征、肠鸣音Cullen征/GreyTurner征Murphy征Rovsing征

急性发作性腹痛：识别危重或致命的急腹症9延时符传统的诊断方法常将腹痛看作是“一棵树”而非“一片森林”；优化腹痛诊断思路可考虑如下分组：1、危重急腹症（包括威胁生命的外科性及内科性疾病）：急性重症感染、消化道穿孔、急性严重贫血、腹腔脏器坏死、糖尿病酮症酸中毒、爆发性心肌炎2、内外科急腹症（包括胃、肠、肝胆、胰、泌尿生殖系统等）3、呼吸道感染所致腹痛4、功能性胃肠病急性发作5、粪便潴留或排便困难

延时符内科性与外科性急性腹痛的主要鉴别点临床表现内科性外科性发热与腹痛的关系先发热后腹痛先腹痛后发热胃肠外症状体征可有常无腹膜刺激征压痛±，不固定，轻±，固定，明显反跳痛—+肌紧张±+演变间断、减轻或消失持续、进展

延时符慢性腹痛：明确有无报警征象IBD、乳糜泻或消化性溃疡病夜间腹泻或腹痛家族史关节炎持续右上腹或右下腹痛直肠肛周病变吞咽困难非主动控制的体重减轻吞咽痛生长曲线减缓持续呕吐青春期延迟消化道出血无法解释的发热

慢性腹痛的器质性疾病12延时符腹部疾病：全身及腹外疾病：胃、十二指肠、小肠、结肠、肝胆胰脾、泌尿生殖系统疾病等结缔组织疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、SLE胸部疾病：肺炎、心包炎...代谢性疾病：糖尿病、尿毒症...神经系统疾病：偏头痛、脊髓占位...血液系统疾病：卟啉病镰刀样贫血其他：铅中毒

功能性腹痛疾病（FAPD）延时符功能性消化不良（FD）肠易激综合征（IBS）腹型偏头痛非特异性FAD（FAP-NOS）

合理的辅助检查14延时符急性发作性腹痛一二组、慢性腹痛有报警征象者必须行相应检查：1、危重急腹症（包括威胁生命的外科性及内科性疾病）：急性重症感染、消化道穿孔、急性严重贫血、腹腔脏器坏死、糖尿病酮症酸中毒、暴发性心肌炎3、病毒性感染或细菌性感染/呼吸道感染所致腹痛2、内、外科急腹症（包括胃、肠、肝胆、胰、泌尿生殖系统等）可内科、外科腹亚组4、功能性胃肠病急性发作5、粪便潴留或排便困难

延时符检查项目进一步检查肝肾功能常规检查腹部平片血常规腹部超声CRP（或ESR）13C呼气实验（HP感染？）粪便分析（包括潜血实验）消化道内镜（病理活检）尿液分析钡餐食管测压及PH检测

延时符X线腹部平片、钡剂造影应根据病情选择CT、MRI、DSA等检查可依据需要进行腹部B超：可发现腹部肿物、积液及其他异常。诊断可疑病例时应列为常规检查项目B超平片CT

延时符对合并有腹水的腹痛患儿，其他检查不能确诊时可选择穿刺胃肠动力学检查：有助于诊断胃肠动力障碍性疾病（如胃轻痛、假性肠梗阻、功能性便秘等）所致腹痛，如胃肠电图等。各种内镜检查对消化性溃疡、消化道出血、炎性肠病等疾患应分别列为常规检查项目内镜穿