上消化道出血急诊诊治流程课件.pptxVIP

上消化道出血急诊诊治流程孙念，15级广东医肝胆外科研究生

1、概述上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管及上段空肠等病变引起的出血。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有少数是头晕、乏力、晕厥等不典型症状。

2、上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2.1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。2.2危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床占有的比例为15%～20%。危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L。

3、常见病因3.1急性消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的病因，研究显示，急性消化性溃疡出血占全部上消化道出血的20-50%。3.2食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）约占20％，是上消化道出血致死率最高的病因。3.3恶性肿瘤出血：主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致。研究显示，肿瘤性出血占全部上消化道出血的5%。3.4合并凝血功能障碍的出血是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等；血液病：血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）。3.5慢性肝病出血：慢性肝病患者肝脏合成凝血因子、肝功能异常至维生素K依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱，导致凝血功能障碍，加重了出血治疗的难度。

4、临床表现4.1大量呕血与黑便呕血可暗色甚至色伴血。如果出血量大，黑便可暗色甚至色，注意与下消化道出血4.2失血性周循坏衰竭症状：出血量＞400mL可出、心悸、出、乏力、口干等症状；＞700mL上述症状著，并出厥、肢体冷感、皮肤白、血下降等；出血量＞1000mL可生休克。4.3氮血症①血液蛋白在道内分解吸收———源性氮血症；②出血致使循衰竭，血流量下降———前性氮血症；③持久和重的休克造成急性衰竭———性氮血症。4.4体温多在38.5℃以下，可能与分解物吸收（吸收热）、体内蛋白质破坏、循衰竭致体温中枢不定有关。4.5血象化数、血蛋白、血胞比容初期可无化，数小后可持降低。

5、急诊临床处置5.1紧急评估5.1.1意判断：首先判断患者的意识状态。根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）可以患者的意情况作出判断。GCS分＜8分表示患者昏迷，当呼吸道采取保措施。5.1.2气道估（airway，A）估患者气道是否通，如存在任何原因的气道阻塞，当采取必要的措施，保持气道开放。5.1.3呼吸估（breathing，B）估患者的呼吸率、呼吸律是否正常，是否有呼吸窘迫的表（如三凹征），是否有氧合不良（末梢或血氧和度下降）等。如患者出呼吸速、呼吸窘迫、血氧和度著下降，特是当使用高流量吸氧仍不能，及施人工通气支持。于伴有意障碍的上消化道出血患者，因无通气增加吸的危，不提.5.1.4血流力学状（circulation，C）：对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血、毛血管再充盈，借以估失血量，判断患者的血流力学状是否定。出下述表提示患者血流力学状不定，立即收入救室始液体复：心率＞100次/min，收＜90mmHg（或在未使用物降的情况下收水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出作性厥或其他休克的表，以及持的呕血或便血。

5.2紧急处置原则对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）的处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。

5.2.1容量复常用的复液体包括生理水、平衡液、人工胶体和血液制品。无是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主先入晶体液。在没有控制消化道出血情况下，早期使用血液制品。对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多，引起急性肺水肿。5.2.2血大出血，患者的